講演3「外照射の進歩とSBRT超寡分割照射について」山下 英臣

講演3「外照射の進歩とSBRT超寡分割照射について」山下 英臣

よろしくお願いします田です今日はあの SRT中心にえっとお話をさせてください あの私東台病院でえっと日担当してますの で基本的には全力戦艦の患者さんが いらっしゃったら私は新刊を見てますので まそこら辺でたくさん質問は受けますので 普段あのそこら辺を中心にまとめてあり ますのでま皆様が疑問に思ってることに 近い質問でえ解決できるといいと思って おりますよろしくお願いしますまず sbrtですねsbrtはステレオ タクティックボディラディオセラピーで 元々えっとステロラディオセラピーっては 脳脳で発達した技術なんですけれどもそれ を体に持ってきてるのでBをつけてるです ボディですねま今配当肝臓と前立線あと追 たですねが保険適用でえっと行えてますま えっと海外ではの定義はえっと5回以下の 放射線でえっと7回とか10回とかいうの は超化分割っていう名前をつけていてま ちょっとややこしいんですけども日本では えっと固定制度ですね固定制度が5mm内 のものをえ定症者と呼ぼうという定義です ねこれは保険のあの言葉ななのでこういう 定義でやられてますまえっと固定制度 5mmになるようにいろんな工夫をしなさ いっていうことですこれがあの技術的に できるものはえっとsbrtの点数を取っ ていいよっていう風になっておりますでま あの全線の法線治療ですけども最初は えっと通常えっと分割書者4問ですね横の 2問とじこの上下と横の2問4問でえっと ボックス勝者って呼んでますけどずっと これでやってきたこの時代は66とか70 ぐらしかかけられなかったま後ろには直腸 があって前には暴行があるのでこれは限界 だったんですねでこれがえっと3D crrtと言ってませるようになってま より細かい照射ができるようになりました これちょっと線量が増えてたでえっとえ imrtです皆さんご存知のえっと京都 延長保線治郎と言ってえっとまかけたい ところとかけたいくないところをえ コンピューターに指定してあげると コンピューターがこ当てなさいっていう風 な答えを出してくれる方法ですねこれを 使うことによってま線量がどんどん上げ られるようになったってことですねま基本 的に全線癌っていうのはパラレル保線治療 員の中でも着にくい方の癌ですので保線の 線路はたくさん必要なんですねえっとま こんなにかける癌他になかなかないのでま たくさん線量をかけなきゃいけないので 工夫が必要だったっていうことことです sbrtまで来た理由ですけれどもま全線 がで先ほど話したようにえっと保線が効き にくい癌なので基本的に保線が効きにくい 癌っていうのはえっと1回の線量を上げた 方がいいっていうのはあの理論上分かって ますその分回数を減らして1回の線量を 上げた方が癌の制御には理論情勢いいって ことは分かってますのでだんだん回数を 減らして1回線量上げるって方向にできて えっと最終的な着地が今の5回ですねて いうとこまで来ておりでじゃあえっと sbrtっていうのはあの基本的に世界で は認められてるのかっていう疑問です けれどもえっと例えばアストロていうま あのアメリカのえ保線主用学会ですけれど も基本的にsbrtはえアプロえっと適切 な代替療法オルタナティブな代替療法 だっっていう風にえっとガイドラインにも 明記されてます先ほどからあの出てます NCCガイドラインでもちゃんとsbrt に関しては同じような文言ですけれども アクセプタルま容認できるっていう風に ガイドラインに書いてありますでこれが あの先ほどから出てます最近最新のこれ僕 えっとこの回があるので昨日本屋で買って きてあのしめとったんでちょっとこういう 画像になってますけどもでsbrtはこの ガイドラインでどうなってるかっていうと 水症の強さ弱いしなのでちょっといまいと 思うかもしれないですけどこれってあの 全部本読んでもらえばわかんですけど結構 いい評価なんですこの水症エビデンスの 確実性え確実性Cで推奨せま弱い行うこと を弱く推奨するが85%結構いいいいん ですこれ実はさすに見えないですけども そう全部見てもらえばわかるんですけど 結構いい評価なんですなのでま基本的に このガイドラインでもSBRはま行うこと やく推奨するが85%ですからそういう ことですねどれくらいいいかって例えば ですよ高リスクに手術するかどうかの意見 に関しても同じぐらいのことなんですね 通称調査えっとまさっきここら辺が85% でしたからはるかそっちの方がいいわけ です高リスクに手術するよりは普通に SRTやっていいよっていう数の方が高い ぐらいのえっとパーセンでしたあとあの 洋子線とか従士ですねえっと保線の 1000円も色々あるのでここら辺どう 使い分けるかえっとここら辺ももちろん今 保険適用でできますので保険適用ではあり ますまこれは海外のさNのガイドライン 見るとま基本的に要子線ももちろんX線と 同じぐらいあのアメリカでは重しか行われ てないので要子線の話しかないですけども 要子線もX線と同じぐらい効果的だととま あの副債もかけられてるので選択肢の1つ しは問題ないただ要請の方がエに勝ったと いうデータないのでまどちら選んでもいい よっていうことですそのですねで以前は 要子線は13回とか15回で短めだったの で普通の法線が38回とか40回やってる 間に対してそういうメリットあったんです けども今回のSRT5回なのでそうすと あんまりメリットもないということには なってますでえっとこれちょっとその1個 古い古い方のガイドラインではえっと推奨 グレードC1でしたのでま弱く推奨する よりも下の段階でしたま要線とに関しては ま基本的にはえっとエビデンスがまだ 少ないのでどんどんもっとエビデンスを 高めていきなさいっていう今回のやつには あの一切これは載ってないです今回の ガイドラインにはえっと文書の方に載っ てるだけでこういう推奨度に関しては一切 の議論がなされてないですじゃどういう 症例自分はSBRTかできんのかってよく 聞かれるんですけれどもえっとこの先ほど ncgの1番新しいやね2023年の バージョン4のガイドラインだとこの sbrtがえっと適用になってるのが ベリーローからえっとフラブインタメ中 リスクここが中リスクですですね中間 リスクのいい方と悪い方あとハイリスク ベリハイまで含めてえっとチェック入って ますので基本的にはシガイドラインでは そこに対してsbrtやっていいよっと いう風になってますま定率から高率まで 全部やっていいまつまりここはリパ定員が ある人なのでちょっと原曲ではないんです ねリパ転移がある人はチェックがついて ないけどもなければ適用になりますハイ リスクもオケーってことですベリーハイも オケーってことでこれえっと東台病院での えっと件数ですけれどもまもちろん保線の 数が非常に増えていってSVRが今非常に 多くまロボット手術よりも今は多い金殿は 多くなっておりますでこれ患者さんに聞か れるのがえっと皆さんよくお調べになっ てらっしゃるのでよくな72ぐらいの線量 必要っていう風な調べ載ってるんですけど もそうだけどあの今回SRTってすごい 低いじゃないかって言われるんですねこれ が有名なその72グレで手術同じぐらい だったよっていう論文ですけれどもま実際 先ほど演習してるでもこの線量3つあここ ら辺が書いてありますね7.25の5回8 グレの5回あとはここら辺書いてあります これとこの上に書いてある普通の照射の 仕方でいう72グレに相当するっという ことは書いてありますのでこれは非常に 難しい線量の決め方っていうのは色々試験 があるのでこういう風に今はこういう風に 決まってるってこれで同じだけの力が出る のでこの線量でいいよってことですねま 実際有名なえっとこの試験今の今のこの ガイドラインの元にもなった試験です けれどもこの試験ではえっと5年間で調べ て普通のあの超下文科したSRTとえっと 標準治療ですね1回2グレ78ぐらまで かけたやつで一緒だったよっていうので 出してますのであのこのガイドラインも 載ってるあの線量ですねこの線量っていう ので一緒だよってこと証明されてますの こういろんな試験をやってあの線量を決め てますので十分だってことですねま単純 比較じゃないです回数が少ないと戦料って どうしても少なくなってしまうのでこれが 大体同じぐらいの力っていう風に思われて おりますですねこの論文ではえっと89% は中リク実際この論文でも11%の効 リスクも入ってましたでえっと両方とも 同じえっと成績でえっと副菜に関しても 基本的に同じだったという結論ですので この線量SRTが基本的に認められた有名 な論文ではありますであとはまあの いろんな論文でその後まどどこまで線量を 持ってけばいいかってもちろんあの議論が あったんですけれどもえさ先ほど ガイドラインもつたように 33.5枚下げちゃうと成績悪かったって いうのがありますのでそこまでは下げるな ということですねあとはえっとこの最後の 試験では50グレ50ぐらはさすがに ちょっと10ぐらいの誤解は副債が多かっ たのでえっと推奨ができないっていう風な 結論になってますのでその間ですね 33.5と50の間にどっかに1番いいの があるっていう風に考えておりますで根知 率ですねえっともちろん患者さんはどれ くらい治るのかって非常にと気にします けれどもまと今隣病院で960省令以上の 5回の省令やってますけれどもPSS発は 今んとこ2%ぐらいぐらですでもちろん 観察機まだ短いので平均でも4年ぐらい ですからもも時間を増やせば10年まで 増やすばあのバイクラに増えてる増える でしょうけどそれでまそんなに多くないっ ていうことですねまたこれもよく聞かれる んですけど心臓のあのま合併症がある人 ですねあの心臓の感動脈勝ててるとかやっ たけどもSRTできるのかってよ聞かれ ますけれどま基本的にはあのサラサラ飲ん でる人ですね高戦薬飲んでる人に対しては 全然SRTは問題なくできますまもちろん 法線の副作用として多いのは血尿欠便で 出血なので出血が出てる時は飲んで飲み 続けとなかなか止まらないので一旦あの さらさらお休みしてってお願いすることは ありますけれどもま基本的にはえっとあの 治療ができないっていう状況ではないです 別にさらさら飲んでても治療はしてます あと肥ですね肥があるとしにくいかってま あの全線と全線被って元病態自体違うん ですけれどもリスクが一緒なのでやはり あの死亡食僕さっきあの1番最初の解説で BMI僕30以上に入ってますあの少ない 2.4入ってますなんであのそういう人は やっぱりもほ肥もあるのでこ多いんですね 肥があって癌もある人が多いで肥があると やりにくいんじゃないかってよく言われる んです確かにえっとこそうなんですねあと どうしても元々左があって本線すると えっと本線で炎症を起こしますのでえっと むむんですね旧席むむで電線がむむと元々 狭いこの尿土のところがさらに狭くなるの で一時的に尿編になったっていう人もい ます今さっき言った960例以上やって今 2例えっと治療途中で尿家を入れた人がい ますそうしたもちろん終わってあの数日で 取れるようになりましたけれどもそういう 人もいます尿入れるもいいとてことですね こういうリスクはありますで実際あの前線 手術では取るわけですから肥も取れますの でえっと手術のメリットはすごい1つある と思います左も治るよっていうことは手術 の方にメリットはありますねあの放線して も左は治らないのであ先ほどもえっと 先ほどもフォーカルセラピーっていう話が 出ましたけれどもそのフォーカルセラピー ここにだけ癌MRとかで光ってる癌がある のに全部当てるのかって話があるんですが やはり今はまだえっと先ほどの話もあった ようにここここにも癌はあるけど違うとこ にも癌があるってことがあるのでどうして も全体を分けるざ得ないんですねあと全線 がどうしても多中心性である癌ですのでま えっとなかなか整形して1本ってことない と思うんです皆さん大体3本4本が出て くるのでそのなとやっぱり今んところは 全線全体を当てるしかないという考えで えっと特に画像で見えるところはあの少し 強めに当てたりはしてますけれども基本的 には全部当てるっていう風にしてますこれ が実際我々がしてる線路分布ですけれども 全体にも当てて強あのボキャとこはさ強く 当ててるってことですねこういう工夫はし ておりますあとはよく聞か金マーカーです ねえっと我々金マーカー入れてないんです けれどもえっと必要ないのってよく聞かれ ますま実際保険適用で金マーカー入られる のでえっと入れるのかどうかっていう聞か れるんですけどもえっとバレが使ってない 理由っていうのは1つはえっと一汗ですね その放射患者さんが治療の体制になってえ ライナックの上に乗ってもらうんでその後 にえっと自動で1回CTを取ってえっと位 合わせをするんですけどその時に位合わせ が今6軸を使ってせえっとヘクサポッドっ ていうのを使って6軸補正をしてるんです ねえっとさだとXYえっと左右この3方向 しかできないんでですけれどもさらに軸で 回転とかができるのでまぴったして合せ られるんですよそれで全線を見ながら焦 られますのでなのでまあの必要ないって いうことで金マーカーは使ってないです 実際あの全線柔らかいのでえっとマーカー 入れてても全線の形っては結構変わっ ちゃうのでマーカー出合わせてもぴたして ないこともありますし我々はこの6軸の方 がより合うという風にあとは治療前なんか 制限あるんじゃないかま実際えっとあり ますえっと全線の動きを抑えるために全線 で治療中動いてしまうとえっと治療前には さっき言ったシテで1するんですけどチロ 中の動きに弱いんですねで治療中の動きの 1番関係してるのはガスなんですえどうし てもあの腸内ガスがあるとガスが後ろ動く と全線がどうしても前の方に動いちゃうん ですねなのでガスを押えてもらうために えっと生フルーツとか全部引き替えて もらってますコーラーとか引き換えて もらってます乳製品も控えてもらってます こここれはえっと1週間ぐらい控えて もらってます終わったら瞬間からもういい ですよっつって復活させてますあとは えっとま髭ですからねえっと正機能はどう かって話ですけれどもまあのまやっぱり 手術でも問題な1つ問題なインポテンツ ですけれども補正の方が基本的には簿記に 関しては影響はないですよく小鮮源とかで 海面体にさしちゃうと簿記障害起こること ありますけれども外商者では基本的にそう いうことはあの海面体にその本線では 当たんないのでえっと勃起に関しては基本 的は影響がないただ射線に関してはその 性能っていうとこで正規の大部分を作っ てるのでその能力はだいぶ落ちますので 治療後ほとんどあの出なくなりますえっと 精子と精神の量は非常に減ったっていう風 に皆さんおっしゃっておっしゃりますねで ちょっと時間をかけて少し増えることは あるんですけれども元通りの量までは 増えることはなかなかなくて基本的に射線 の量は減るなのでまちょっと気持ち良さも 減るっていう人もいますですね僕は基本的 には問題ないただえっと併用先ほど後から 話ありますホルモンを併用する場合 ホルモンがどうしてもまた募金は関係して くるのでそこの影響ありますけど勝者だけ では影響ないってことですあとはま実力も ありますのでどうしても実力もあ るってことあとはえっとまどれくらい制限 され者照射後仕事とかでえ趣味とかどれ くらいせつまりま副ですね副がどれくらい なのかっていうもこれ1番でかい大事な 問題問題ですけれども基本的にえっと SRTを始めた時ですね5回ですごい強く 当てるので複数絶対増えるってみんなに 懸念されてたんですねでも結果蓋開けてみ たら実は1番少なかったえっと小鮮限より も複製が少なかったんですねなのでま えっと今んところ法線やる中ではこの SRTが1番複少ないていう風になって ますデータとしてはであの長期のデータも 出てますので12年の長期のデータも出て てそれでも増えなかったという風になって ますので基本的にはまそんなに多くない まあ今までの報告の中では1番少ない要子 線とかそういうものに対してえSRTは 1万一応少ないという風に言われてます ですねこれもSRTがこれはえっとGI っていうのは長間形ですね長間形の副作用 こっちはえっとウリナリなんでニロ系の副 ですねニロ系長間形両方とも少ないでま あのSRTの報告たくさんあるんです けれども報告を見てもまあの概ね少ない ですねえっとこれ今のやつを表にしただけ ですけれどもまグレード1っていうのは ほとんどえ非常に軽い症状薬がいらない ぐらいグレード2っていうのは薬を出す ぐらいでグレード3がちょっと入院治療が 必要だったりあの辛い症状ですねに関して はま非常に少なくてまえっとこれが尿路系 ですけれども尿路系の不用でグレード3 ほとんどいないま2%未満ですねで12が 多いま1に関してはしょうがないのでワツ 2オル出すこともあります治療後オル出す ことはよくありますえっと排尿時2 いわゆる法線炎症起こすので尿導円暴行炎 になりますのでえ排尿時痛とかあるので そういう時は痛み止め出したりとかそう するとグレード2になっちゃいますので ですねでこれはえっと今度は消化間ですね に関してはもこのグレード3の報告ない ぐらいですねこれもまもちろん2%未満 ですほぼ1%未満って言ってもいいぐらい のグレード3ま重徳な複債は基本的には ないあとグレード21グライダって2は えっとよくえっとま欠便ですね欠便に対し て止血剤出したりとかステロイドの干潮 出したりってことありますのでそういう時 はグレード2になりますそれが報告ですね ここら辺も同じですねこれが今度短期です さっき9世紀で今度短期ですね短期に関し てはもちろん少し出てくるんですけれども これが尿路系短期の尿ロ系のえっと報告で こんなもんですね10%は通いかないと いう得な複債もいかないってことですね これが短期の消化関係でこれも非常に 少ない0から11%ぐらいグレード2で0 から11%ですねすが必要なものがこれ ぐらいグラさんはほぼ見られないという ことになってますま実際えっと管理さに 説明する時はえっとどうしてもえ電力線の 上には暴行があって後ろには直長があるの でこら辺の副債はできちょっとは出ちゃう よって話をしますで旧世紀はえっと尿路系 は頻尿ですねえっと炎症先ほど言った尿 尿道炎とか暴行炎どうしても頻尿になる あと匂い切迫押しこ我慢なかなかしこれ 大体照射5えっと1週間ぐらいは我慢して くださいって患者さんにお願いしてます 辛い時はお薬出してますけども放線1週間 ぐらいでだいぶ良くなるのでSRTの場合 は逆にこの9世紀の副はちょっと増えます ですねあとはえっと下痢とかっていうのは まどうしても治療前に下剤を出すので下剤 飲んでもらうので下痢にはなってしまい ますねで短期としてはもう出血え直長出血 と血尿とかですねでこら辺に関しては えっとまえっと様子見ることがほとんど ですでま先ほど言ったように一部は座薬 出したりとか出血剤出したりってことも 時々ありますでえっとこれが実際東大病院 での結果ですけれどもQLをアンケートで 取ったやつなんですけれどもまやっぱり 治療ちょ1ヶ月ですね1ヶ月っていうのは 治療直後ですけれども1ヶ月目は下がる けれども長期的に見ればだんだん戻って くるっていことが分かってますのでえっと 配備の問題排尿の問題排尿回数とかここら 辺のものも時間が経ては戻ってくるっと いうことが言われてますで実際これも東大 の結果でえっと草がない人とか下下ですね で少しあるまで含めるとオレンジま青と オレンジが大体ほとんど副菜がない人の 割合ですけれどもやっぱ1ヶ月目にくっと えっと数が減ってまた戻ってくるってこ ですねま短期的には結構な率で基本的には 副債ないよって言ってくれる人がほとんど ですのでそういう状況ですあと聞かれな2 次発がですね照射あのよくこの福島の事件 もありましたけども事件じゃないや福島の こともありましたけどもえっと2次発が 法線どうしても浴びるとえっと法線誘導性 の癌ができるっていうのはもちろん事実と してありますのでどうなんだっていうのを 聞かれますでえっともちろん頻度は非常に 低いですでえっとでもどうしても長いこと 書ければ出てきます基本的にえ白血病とか は10年後もっと早いのもありますけど あと固形癌だとと15年後とか12年後と かあり得ますのでそういうのはあり得る ただ先ほど言った10何年後の話なので 基本的に70歳以上はもうあの気しなくて いいよって言われてて50歳からえ70歳 の間でもリスクは率は1.1から1.3倍 なのでま基本的にあんまりえっと増える わけではないです今2人が2人に1人が癌 になる状況なので日発がとしてもそんなに 考えなくていいという風になってます基本 的に全がの人はあの若い方あんまり いらっしゃらないのであんまりここ辺は気 にあの気にしないでくださいっていう風に は言ってます実際僕はえっと患さんで見た ことはないですあとお酒ですねこの間これ 聞かれたんですけど終わったらお酒飲んで いいのって言われて奥さんはやめさせて くださいって言うんですけど僕はいいよっ て言ってましまあのやっぱりお酒飲むと 出血しやすいので結納とか決明が出てる時 はやめ控えてもらいますけど基本的には オッケー別にえっと日常生活僕はむしろ ストレスたまないようにしてくださいって 言ってるので何でもいいですよあと保険 ですねこれはもちろんsbrt保険適用 です国が認めたえっと6万3点だからお金 にすると63万ですねの保険負担分3割 負担で20万円ぐらいのもの1連でその5 回で1連でこのこの値段ですのでで普通に 38回とか応戦すると130万なんですね だから半分しかえっと病院には入らないん ですこれをやるとなのであんまり日本では 広がらないんですねそのこっちにSRTを やろうと言うと儲けが半分になっちゃうの で場の患者さんをやらないと今までと同じ 儲けになんないのでなかなかそこがネック の1つで半分の儲けしかないただ5回で 済むのでまね実質38回やるよりは楽な とこもあるんですけど儲けは減 るってことでこれもよく聞かれます1回目 の受信そ混でんじゃないの待ち時間 いっぱいあるんじゃないのってよく聞か れるんですけどえっとまホルモンどうして も中リスクインターメディエイトのえと アンフェイブルな中リスクからはホルモン の併用が必要なんでその場合先にホルモン やるのでその場合はホルモン先だから あまりすぐ放し線とかいう話はできないん ですけどもえっと単独の場合はスペーサー を入れてえっと計画用のcta取って一瞬 後から治療開始なのでそんな待たないです 実際これもう超最近22日にこの初心来た んですけどこの人予定作ったんですけど こんな予定でした4日にスペーサー入れて 6日にCTてMr取って13から始めて 22で終わりますもう金さんとしてさ年内 終わるなで全く思ってなかったのでま非常 にありがたいていう話でまえっと1ヶ月 ですよね終わるまで初心から終わるまでで 1ヶ月で終わりますのでまえっとま5回で 済むのであんまり待ち時間逆にないです 患者さんとしてはすぐ新しい人を入れて くっていう感じなので混んでるってことも ないですSRTって言ってるけれども MRTの技術は使ってるのかって言われる んですけどSRTっていうのはえっと基本 的には使える技術は全て使ってるので もちろんimrtを使ってますimrtは さっき言ったその癌のかけたいところと あと正常組織の守りたいところを我々が えっと囲ってコンピューターに指定すると コンピューターがじゃこうかけなさいって いう風な人間考えつかないようなものを 出してくるんですねそれで当ててあげると うまくいくってやつですけどもそれは もちろんSRTでも使ってますSRTの 定義はさっき言ったように回数が5回って いうだけなのでこういう技術とかは使うが 使わないがSRTなんですけども基本的に 使わないとできないので使っております このimrtですねまあれは基本的にその 回転系のimrtなんでVMって言葉使っ てますけどVMを使ってやってますあとは その5解が連日なのかどうかっていう質問 先さっきも分かったと思いますけどえっと 基本的には連日やるとどうしても副が ちょっと増えちゃうていう報告があって あとは週に1回5回やるとちょっと成績が 落ちるっていうデータもあるのでその間を 取ってえっと1日期あの多くの施設が1日 期にやってますま週1回っていうとこも あるんですけども今多くの人長期にやって ますのでま最週2回やればいいって僕は 患者さんに言ってます週2回やれれば問題 ないって言ってますので週2回以上できれ ば3回やってます治療時間ですねSRTの 治療時間っていうのは実際ビームが出てん のは80秒ぐらいですえっとあの回転1 回転で視聴者が終わりますのでえっと80 秒ぐらいで終わるんですけどまあ一汗が 問題なので一汗をぴったりしてやんなきゃ いけないのでたらもう1回あ下ろして おしっこ貯めてもらったりとかもう1回 浣腸したりガス抜きしたりやってもう1回 抜けるのでそれがうまくいってばすごある けどもうまくいってないとぴったしなる までやらないですし今日は無理っていう こともありました到底便がたくさんあって あのどんなにやっても無理そうだから今日 はやめましょうつって1回その分後ろに伸 ばすってことはありますそれが厳密にやん ないといけないと思ってますあと照射範囲 ですね照射範囲がSRTによって変化した のかって言うんですけどもさっきたその SRTっていうのは5mm以内の精度が あの確保できるっていうような条件になっ てますので基本的にはマージンは全体に 5mmで後ろの部分ですねやっぱ直長が 1番怖いので直長の方向だけ3mmで えっと先ほどコンビのCT取るCT取り ますけどCTも基本的にはそのこの後ろの ラインで合せるので後ろのラインは大体 ピタになることは分かってますので マージン3Mで十分ってことですねこれは 普段のえっと38回rrtよりはえっと マージは狭いですまもちろん最小ですね マージンとし最小これじゃ小さくできなて 言われてますのでこのマージンでやって おりますで5回なのでまで伝承値は ちゃんとやってます浣腸もしますしえっと 下剤を飲んでもらう尿ダメもしてもらうて ことですねあとよくサイバーナイフでやる のがいいのかライナックでやるのがいいの かって聞かれるんですけどもえっと もちろんその技術としてはサイバーナイフ でどんどんやってきた治療な開始は サイバーナイフでずっとやってきたんです けども今はもちろんライナックの方が頻度 は大き多いですしライナックの方が いろんなメリットがあるのでライナックで やられてることが多いですけど裁判ナフで もできますどっちでもいいていうことです ね僕も前あの横浜裁判ナフセンターに非常 金でいましたのでですね裁判ナフでまい 過去の報告も裁判ナフでやってるものも あればライナックでやってるものもあり ます今はえっとまライナックのメリット 色々あるあとサイバーナイフはえっと骨 合わせなのでどうしても肉合わせではない ので全力線ぴったして合せてるわけじゃ ないんです骨で合せてるんでまあとは金 マーカー入れますけどもライナックの方は えっと中身を見て全線で合せてますで サイバーナフはどうしても時間かかるあの サイバーナフ塗り絵みたいな小さい照車を どんどん重ねていきますのでどうしても 時間かかるあのライナはぐるっと広い照射 を回すだけですので早いさっき言った80 秒っていうのは非常に早いですねサバ ナイフで大体どんな短くても15分は かかります照射時間あとスペーサーですね さっきちょっと話出ましたけどスペーサー はどうするのか基本的にはえっと僕の考え はいられる人には全員入れてますあの副菜 は減ることは分かってますのでまえっと ヒアロさんのようなジェルですね実際この スペースorをあのPpmtaに通す時も 我れも協力したんですけどもま2種類の液 を混ぜ合わせて混ぜると固まるっていう やつを使ってますスペースヤルを直腸と 全線の間に入れて距離を取ることによって 放射の線量が下がるんですねなので1番 危ないその直長の線量下げられるつまり 欠便を頻度減らせるので入られる人には 入れてますますぐ固まるんですね2種類の 液が混ざるとすぐ固まってえそれがあそこ のスペースを取ってくれますのですぐ 固まるんですね半年ぐらい経つとま1年後 には基本的に体に吸収されてなくなります ので別に取る必要もないです勝手なくなり ますでこれ実際入れてるところですけども ま牽引的に基本的にえっと病院によっては 日が入れるとこもあるんですけど我々は ちょっと件数も多いので基僕たちが入れて ますえっと法線化で自分たちで入れてます ま極所麻酔と全身あの乗客麻酔を使ってス さを入れてます実際スペース入れる時間は 30分もかからないのでその後乗客マスが 切れるまでちょっとリカバリーして寝て もらいますけれどもやって治療してます こうですねこのえっと直腸にエコを入れて え前立線と直腸の間のこのスペースの ところにジロを入れるってことですこれも 保険適用ですでこの白いのがスペーサーな んですけども結構前立線に対して十分な量 入ってるんですねで直腸と距離が取れて ますのでこれで直長の線量が下げられる これで欠便があの減りますので非常にいい ですねで実はあのジェル入れれることに よって暴行の線も下がるんです暴行じゃ ない尿道の線量も下がるんです直腸が余裕 で守れるのでimtがあの厳しくかける 必要がなくなるのでカメラを厳しくかける とどうしても尿が高線量になっちゃうん ですそれの必要がないので尿道の線量も下 がるっていうそっちのメリットがあります でこれが実際入れた省令ですけどないとあ いう風に直腸と全線がもぴったしなんです ねそれが入れることによってこの距離が 取れるのでえっとこの赤い線量っていうの が法線が100%入ってる領域なんですが あと直長余裕入っちゃうてここら辺の直腸 は赤線量なんですどうしても直腸前壁が 100%癌と一緒の量入っちゃってるただ スペーサを入れることによって全然この 直長前壁が赤がかからないんですねなので えっと日この図だと1番高くても青と黄色 ぐらいですからま80%ぐらいは下げられ てるまちょっとしか残念じゃないてこの 違いが非常に大きいのでこの逆に言えば えっと全体の線量を上げることができ るっていうな理論にもなりますのでなので スペースは非常に大事ですこれが横から見 た絵ですねスペースないと直腸と全線が ぴったしくっついてますけどもこの スペースをが間にこう入れると離れて くれるので非常にまこれ非常にうまく入っ た症例出してますけどもでも大体なります 80%以上このこういう形になります あんまりうまくいかないと下の方は入ら なかったりっていう症例もあるんですけど も基本的には入るように努力してますこれ もそうですこれは線量を書いたやつですね ま直腸の線量が下がるとことですあの白い のがスペーサーですでこれがスペーサー ですね真ん中のスペーサーを入れれること によってえっと距離が取れる吸収されます ので消える知念ではなくなりますでえっと スペーサーじゃ誰えっとできない人がいる のかって言うんですけどもあのどうしても 全力線と直長の間にスペースを針を入れ なきゃいけないのでえっとそこに病気が あると針で病気をさしてしまうとあの巻き しかしちゃうのでダメなのでえっと後方 新珠がある人は適用保険適用じゃないん ですね元々全力線がのえっと前里線被膜を 超えていて後方に新人がある人はできない ですでもそれ以外だったらできますので 基本的にはあんまりえっと多くないです 後方新人で後方新人がバリバリあったとし てもホルモンやってそれは消えればいいの でホルモンやった後もう1回丸取ってそれ は消えてればスペーサも入れますであとは ホルモンですねホルモンの併用も非常に 大事でまこれ保線化で併用必要な時はやっ てますけれどもえっとまガイドラインでも アンフェバラブルな少し予後の悪い中 リスクには放射線だけではなくて放射線と ホルモンを足しなさいこれいらない時は プラスマイナスていう言葉が出るんです けどプラスな必ず足しなさいってことです ね必ず4から6ヶ月のホルモンを足しなさ いってことになってますこれも2023の 1番新しい外ランですけどもま中リスク からもうホルモンの併用が必要なんですね 我々この1番短い方4ヶ月の方を採用して ますでホルモン従者1ヶ月3ヶ月済2回 打てば4ヶ月になるので2回打つだけで 途中で放射線をしますホルモンの打ってる あの4ヶ月の間に放射線をします先に ホルモン始めるけども1ヶ月ぐらい経っ たら放線しますあとこれもそうですねハイ リスクとかベリーハイリスクに関しては もっと長い1.5から3年のホルモンの 併用が必要なのでま我短い方1.5年を 使ってますけどもえっとこれだと半年制剤 っていうのがあるので半年剤3回打てば 1.5年なので3回だけホルモン注射させ てって言ってやっておりますでここはどう してもホルモン注射は男性ホルモン抑え てる治療なのでえっとボキしにくくななり ますで今このSRTという好戦量に対して ホルモンが必要かどうかっていう エビデンスは今んとこあんまり強いものは ないですほとんどないだから今まで通りの その38回とか40回やってた時に必要な ホルモンと同じ真似するしかないので真似 してますけども法線の当て方が強くなっ てるのでもしかしたらいらないかもしれ ないなのでまちょっと主人と相談して いただいてえと自分はえどうしてもボキし なくなのやだからと1.5年はやだから4 ヶ月にしたいっていうのは比較的僕たちも 相談には乗りますそれでもいいですよねっ てこと多分自分だったらそうすると思い ますで実際報告でも1100人の報告で 絵画からの報告ですけれども実際に ホルモンを併用してるのはそんなに多い わけ高レスクでも11%ぐらいなんですね だからコレスクでもホルモン変しないで SRTをやってることはあるのでそういう 意味ではそういうのもありだと思ってただ エビデンスとしては非常に強くはないです でえっとじゃあその1番最新のこの出た ガイドラインにはどう書いてあるかって言 と中高リスクに対してこの光線料SRTと か文化視聴者光線料やった時にホルモンど って言うとやっぱり推奨の弱く推奨するが 80%ぐらい強くが16ぐらいですでま これ辺も微妙なところですまうちだったら ま0にするとやはり問題なので短期でやり ましょうとは最低でも短期ま7から24 ヶ月と書いてありますけどもま最低4ヶ月 はホルモンやらしてくれっていう風にはお 願いしますまあの4ヶ月のあのホルモンだ とえっと基本的にはあの簿記障害あのなく 戻ってくることが多いので1年半やっ ちゃうとダメになる人もいますけど4ヶ月 だったら基本的には大丈夫ですのでそう いう意味では4ヶ月お願いすることはあり ますこれもま推奨度弱い推奨ってことです でえっとホルモンの副作用はまいわゆる 高年期ですかホットフラッシュですね1番 のホットフラッシュ1番これは基本的には 避けられないのでもう半分以上の人が ホットフラッシュは言いますあとはえ金力 低下ですよねえっとゴルフやってる人が全 し人多いのでえっと週末照射中でもゴルフ 行くので飛距離短くなったっていうのは 本当にホルモンの副作用なのでごめんなさ いって言います金力弱くなります一旦はで 終わった後にまた筋トレしてっていう風に お願いしてるのでなんかやっぱり距離は出 なくなるみたいです金力的は結構み患者 さんは訴えますねあとはま細かいのあり ますけれども発寒とかま高年障害みたいな もんですね関節数も言う人もいますま ホルモンねあと打つとかもありますけどね まそれは長期の時ですでこれもなんか質問 にもありましたけどもホルモンでPSA 下がったからもう治療しなくていいんじゃ ないかっていう質問が来るんですけども えっとホルモンでは基本的にホルモンだけ で癌を直すことは基え基本的に考えとしは できないという風なのは考えですホルモン は必ず不性になります平均すると3年 ぐらい3から5年の間で不成になるのでま 不性と効かなくなる必ず聞かなくなる時期 があるのでホルモンだけ直すことはでき ないですただ今言った3年から5年は持た せられるので3年から5年だったら ホルモンだけでもいけますただその先が ある人10年とか予がある人にとっては ホルモンだけは直せないのであの手術する か保線するかをしないと本地ってのは無理 無理っていうのがまあ今んとこの考えです ね以上 です山下秀臣先生ありがとうございました ではあの会場からご質問を受けたいと思う んですが竹内理事長が是非質問をという ことです はいはいあの1つ教えてください今日実は あの話が出なかったことなんですけど最近 あのMrあえっとあれえMRI を併用したと言いますかねMRIと リニアックをま一緒に引付けたような機種 が出とると思うんですけれどもまそれに ついてのコメントとそれからそれがまたえ はいえsbrtに応用できるんかとか ちょっとその辺をちょっとお願いしでき たらはいえっとMRラナックという技術の ことなんですけれども1一社ちょっと メリリアンっていう会社はこんな潰れて しまってガンセンターとかあのダメになっ ちゃったんですけどえっともう1エレクタ が今作ってるえものがあって我々としても 今それを購入しようとしてる東大病院にで も購入しようとしてるとこなんですけども えっとそれを全線使うかどうかって ちょっとまたえハードルがありまして えっと実は今までの技術で電線にとっては 比較的十分なんですねその先ほど言った えっとMRライナのメリットっていうのは 治療中Mrで終えるんです病変をなので肺 とかそういう風に動く水とかも動くんです けどそう動くものに対しては治療中の動 きっていうのが非常に見とく必要があるの でライナックで見ながら打った非常に大事 なんですけど全はほとんど置かないんです その全勝値をちゃんとしてればガスとかを ちゃんとしてればほとんど置かないのでえ 普通のライナあのライナックの方で十分 じゃないかと考えてますただえっとやっ てる施設に聞くとえっとうちは全線はラで やってるよっていう風に場台とか聞くん ですけどもそれは1つは小例数の問題も あります全力線がどうしても安定してき ますのであとはえっとそういう逆にそう いうMRを使えば全値がいらないじゃない かっていうのもありますのでそう全書置が 煩しい人はあの毎回位置が違ってもMRを 使えば焦られるのでそあのその日にあった 治療方ができるのでそういうメリットは あると思い ますもう1てだけ えっと東大でこれ始められたsbrtのは いつぐらい保険の時なんで2016年です 2016年ですかはいまあだいぶ前に話 聞かしていただいた時はやっぱりあの中低 リスクぐらいから初めてということであの ハイリスクに対する実績が少なかったと 思うんですけど最近どのぐらいかとそれ 実績が結構できたのかとその辺ちょっと補 していはいえもう基本的にどのえっと モダリティもそうだと思うんですけど最初 は安全なところから初めな当然なことで そういう意味で低リスク中リスクから始め たんですけれどもでガイドラインも最初は 低リスク中リスクだけの問があったたん ですたださっきえNCCありましたように 今ではコリスクにも使っていいっていう風 になってますしえっとその学会のレベルで も高率スクに対してもう十分待ちなデータ も出てるのでえもう基本的にえっと標準 治療してくれっていうぐらいえ要望があっ てま基本的はもう今はハリスに別にえっと やってる方からすればハリスだから何 かわるものはないのでえ線量は少し上げ なきゃいけないとかそういうのあります けれどもえ今ガイドライン上はえっとそこ で分けてることはないのでえデータを たくさんありますしハスクに対するデータ もたくさんも出てるのであの安全性とか 効果に関しては十分だと思ってるので実際 東台ではハスクでもやってますしやっちゃ いけないことは全くない保険適用でも別に ハスクをあの使っちゃいけないことになっ てないですありがとうございましたえ会場 の皆さんでもしご質問が終わりでしたら手 をあげていただきますとマイクをお持ち いたしますどなたかもう先生に直接聞いて おきたいということが終わりあお手軽が ありましたねお願いしますあどうもあの あのありがとうございました あの先生にとって当たりもかもしれません がその放射線当てた後のホルマン 治療の効果と言いますか放射線当てた後に ホルモンすることのその意味というかその 仕組みというのはもしあれでしたら教えて くださいはいえまそれ非常にあの難しい 理論時には難しいです本資料が終わってる のにまだホルモンだけ続ける意味その さっき言ったハリス1.5年なのでえっと 照射が終わった後も1年ぐらいあの ホルモンだけやるんですけどまそこら辺は ちょっとエビデンスというしか言がないん ですけどもやっぱりま少し芯少しでもガガ 残したら負けなのでその本当に残ってる 少しのものを最後のホルモンでえ抑えて るっていう理論があると思うんですけれど も基本的には我々としてはその法線の あくまでもえっと効果を高めてくれるその 同時に使うことによってホルモンと補正は 相性が非常にいいですのでえっとその保線 によるDNA破壊をホルモンが強め強める こと分かってますのでえそのを効果してる のそういう意味では補助療法として終わっ た後のホルモンじゃいる確かそこは議論が 残るとこだと思います今後の課題だとは 思ってますいやその助というよりはその データからその方式を採用してるという今 とこそうことです分かりましたよくわかり ましたありがとうござい ますありがとうございましたえそれではま 時間に予定の時間になりましたのでえこれ であの山下先生のご講演を終わらせて いただきますどうもありがとうございまし た

共催：NPO法人腺友倶楽部 / 一般社団法人日本泌尿器腫瘍学会Mo-FESTA CANCER FORUM（モーフェスタキャンサーフォーラム）2022（男性がん総合フォーラム）http://mo-festa.com/forum2023/

講演3「外照射の進歩とSBRT超寡分割照射について」
山下 英臣（東京大学医学部附属病院 放射線科 准教授）

開催：2023年11月23日（祝）
場所：TKP ガーデンシティPREMIUM 神保町
後援：
公益社団法人日本放射線腫瘍学会
特定非営利活動法人前立腺がん啓発推進実行委員会
公益財団法人日本対がん協会
一般社団法人全国がん患者団体連合会

協賛：バイエル薬品株式会社
ヤンセンファーマ株式会社
武田薬品工業株式会社
アストラゼネカ株式会社
サノフィ株式会社
ノバルティス ファーマ株式会社
（順不同）

協力：認定NPO法人キャンサーネットジャパン