第104回　内科学研鑽会臨床病理検討会

第104回　内科学研鑽会臨床病理検討会

はいとそれじゃ加藤 先生お願いしますえっと2点あってえっと 1つは席についてなんですがえっとこの プロトコルを見るとま品なんか咳込むと いうよりはこなんか12回コンコンと咳が 出てまたなんかしてるとまた途中で コンコンと咳が出るかそういう感じなん でしかそれともこう10秒に1回こう結構 咳き込んじゃってとか敵もなんかえらい 止まらなくってという風なのかどういう風 な席だったのかなってのもう少し詳しく おっしゃいていただければというのが1つ でもう1つえは発寒についてですけども この発寒は例えばあのなんかどうか左右さ があるとか えっとま顔とか脇とかあるけどなんか えっとこういうところはあまりなかったと かそういうえっと分布がの偏りがあったり だとかそういうのがあったかどうかについ て教えて くださいあよろしいですかです方はいお 願いしますえっと咳はあの喉がなんだか イガイガして咳がしたい感じがして コンコンと出るっていう風ですずっと続け てそうですねずっと続けて例えば30秒と か1分とか出続けるっていう感じではない ですねコンコンと出てまたちょっとしたら またコンコンと出るま診察まあ45分の 診察の間に何度かそういうことがあ るっていう感じ ですでえっともう1つ汗はあの特にあの 分布っていうかあの汗書くところに左右さ があるとかそういうことは全然なくて全体 的におでことか脇とか背中とか全体的に右 も左も同じように出 ます以上ですはいありがとうございました よろしいでしょう かじゃその他の方いらっしゃいます かはいそれじゃあえっと木島先生お願いし ますシロ裁病院の木島ですよろしくお願い します2点伺いたいんですけれどもえ変 頭痛の家族歴があったのかというところが 1点ともう1つが えっと日光花瓶があったのかというのを 教えていただきたい ですはいじゃあ守井の先生お願いします はいえ主ですえっと家族あの変の家族歴は なしで日光カビについては聞いてない ですありがとうございますドンさんとか 胸焼けはありましたかせ追加 で あよろしいですかね主ですけどはいはい ドンさと胸はなしで分かりました ありがとうます本日はえ中部老財部院内科 流町高原病人感染症内科の木島ゆか先生

ですえそれでは木島先生よろしくお願いし ますお願いします画面共有します 見えていますでしょうかはい見えて ますではよろしくお願いしますえ先ほど 追加進させていただきました私の プロブレムリストはオトシですえSの部分 にえ事前に頂いたPDFからえ経過手相を まとめましたえ首相トでえ6年前にえ頭 置きオトで4日間入院し天敵で自然警戒し たというあの武器がありますで7月28日 に目の前がチカチカする感じを伴う頭痛 ときがありまし た7月29日に病院を受信して東部CTを 行い以上がなかったと言われたのことです 7月30日に改善して8月8日までは無 症状で経過しました8月9日から8月27 日までを ええ20日間持続するえ症状の見のある 大き音が出現しました当初食後のみだった のですがやがて食事と関係なく出てきたと のことでしたえ8月141から発方もあり ました1617日には少し経とが改善し 食事が取れるようになったということでし たえ8月18日から月形がありそれに伴っ て大き音が増強したという記載がありまし た8月22日から外装があってえターンは 絡まない完成外装だったということですえ 仕事市生活ともにストレスはなくて1ヶ月 に2kmの体重減少がありました材はご 要約はありませんでし た腹痛下り寝ねなりはなありませんでし た科学的初見ですえ身長155cm体重 46kmBM19.1と標準体重の方でし たえ体温36.8°と発熱はなく血圧 103の59脈71レーション 98%の行で補給数は12回でし た個物は当面の液体商業で後部硬直はあり ませんでした神経処刑も特に異常はあり ませんでし た地企業検査ですけれども妊娠反応は陰性 え高血糖はなくてミラーズ183 アトリウム139アリウム3.カルシウム 9.8バキ4500で高3級分化は0% でしたスチは0.45フT41.42 ベトンプラスマイナスエロブリムでプラス えレミ化性が20以上でアルドステロンも 863置でしたえキトンは442と上昇し ていてアセト作3ベータフド作3とに上昇 していましたリニホルモン5.2とえ星 上昇があってDHは0にFS1が1.9 でしたえ善意でデカ検査もろもろ取られて いて東部CKはえ腹部調音波検査東部 MRIMRAえ腹部増C上部消化管内視 検査どれも異常がなかったということ ですアセスメントに移ります費用のない

若年女性の大きいオートで妊娠は否定され ています性からが慢性の経過で低カリム 結晶やえ循環えがあって循環決勝量を反映 してえこにコアルドステロンAD1分泌が 認められていると推察しました部消化観念 視検査はすでに行われていてポトの背景に 基質的な通貨障害はないと考えました法は 腹部中枢前提系に問題があって生じ ます関連応答を生じる傷は感覚神経信号が 主に引頭食堂異象徴上部に発生して瞑想 神経交換神経の求心性神経によってえオト 中数を経てえ第5791012能神経を 経由して上部消化間にさらに瞑想交換神経 を経由して株消化間に水神機を通って角膜 とへと伝えられることで発生します今回の ケースでは復を伴わず復内の異常の可能性 は低いと考えました備診察書見での増額の 記載もありませんでし た経過の中で食後に応答きた時期がえあり ましたがその場合消化間の不完全の閉塞に ついても検討しなければいけないと考え ましたしし消化官からオトをきたす疾患の 検討は長部消化官 シテりまイジ視聴海洋カード超閉塞などの 消化間由来の生果障害や症状ではないと 判断でしましたまた塩水にあるえ科学状体 体ctzから直接オート中数へ神経刺が 入る機上も存在しますで具体的に薬物 モルフアジギタリスなどが え起こり売りますが起こり得ますがえ問診 病理上薬物の投与はなかった ですさらにえ前提神経など前提性に大き音 を生じる場合もあります内事の弁天名簿の 需要体がしきされてそこから神経 インパルスが主に内間の前定格を経て小脳 に伝達されその後科学需要隊体オト中水に 至ってオトをきしますこの機上の場合同様 制回転性の目まいを伴うので本省令では そのような病歴は認めずえ金経学的検査で も以上はありませんでしたまたVCT mrrシへも合わせて脳腫瘍や出血高速の 円など除ない的疾患がま除外しても良いと 判断しました限定神経障害などの認めずえ 内治由来の今回の症状ではないという風に 考えましたえ以上から応答を生じる基的 疾患についてはある程度否定がされると 考えましたその他弁当するべきは手足導 指数え陸人不便などの内分別学的異常 ナトリウム結晶や低カルシウム高 カルシウム結晶などの電界質以上ですえ 電界質以上は認めず人不全のAC追加試験 によって否定されています糖尿病性系と導 士様別に上がりますが後景等ではなくき てる可能と考えます以上背景として 繰り返すとまたその間の無症状機を特徴と

する周期性図書を検討したいと考えます 現在8月29日早朝時のACTadhの値 は測定されていてadhは正常上限より 少し高いのほぼほぼ正常範囲という風に 考えます適性との場合前例ではありません がHadhが大に上昇を認めることもあり 大時にそれらの採決を確認したいと思い ましたまた変痛と関連あることが知られて いて本省ででも変頭を疑うような先規暗転 を伴う頭痛があった点や実刑時に増額する という点もこの疾患の特長として考えられ ます典型的にはエピソード間に症状が喪失 しますけどえ成人例では大きが持続する こともあります本省例では大き音が少し 改善したのはえ7月30から8月8日まで の間また16日から17日までの間ですが え7月30日から8月8日の間は夏の成人 ローマ基準えローマ4基準に記載されて いるように1週間以上の感覚を有してい ますそ以上自期間は1週間未満とに診断 基準には記載されているんですけど最大7 日から10日自することもあり ますえ今後の経過やそのしあの除外疾患の 除外でえ診断可能という風に考えますまた 立生定血圧を合併することも特徴的という 風に言われていあの知られているのでえ 器物試験も行うといいかなという風に思い ましたまた不安やストレスとの関与もえ あるという風に言われているので え本人はないとおしゃってたんですけど カウンセリングなどで加入することも できるかなという風に思いましたこはま 付随する症状として発寒方は年力に伴う 交換神経の更新の影響かなという風に思い ました外装に関しては一下性能株食堂活躍 金のあの厚の低下で遺産や以内用物がえ株 食堂の瞑想神経状態を刺激して面水の小足 額に存在する席中を返して式反射が誘発さ れているのではないかなという風に思い ましたえプランとしては大のACphhの 測定適試験行っていきたいなという風に 思い ます以上 ですはいありがとうございましたえそれで あの主討論者のあの主討論に対してえご 意見それからあの質疑ありますでしょう かえっと主人の先生か手が上がっています がじゃあ どうぞあえっと主です えっとちょっとお聞きしたいんですけど えっと 外装と発かです けど確かにまそういうあくまでオトに伴っ てっていうかオトによってま二次的に起き た反応って言うんですかねオトによって

交換神経が更新されて発散し たりあと食堂の活躍金のところ で指摘をしたりっていうことですねつまり じゃあ応答するような多感でも 大体こういうように発散したり席が出た りっていうことですかね例えば他にも いろんな応とする病気があるかなと思うん ですけど 例えばケモセラピーして応してる人とかで もま全然咳したり発散した りっていう [拍手] うんそういう 風まそういうこともありっていう感じです かありがとうございますえはいあのえ昨年 女性にえ生じているあの今までが健康な方 のまたくさんの症状ということで一元的に 説明できるあのものがあるんじゃないかな という風に思ってと外装と発症を別 プロブレムとしてあげるか少し悩んだ点で は確かにあったんですけれどもとまオに よるえ二次的に起こっているものじゃない かなという風にこ調べてみるとそういうの があの交換神経の更新によって えあの発があったりだとか曲想に関しては その速度活躍気圧の低下でっていう風に 書いてある勉強もあればあた公園による マイクロアスピレーションによるものだと かあとは適中水と途中数がまエズの近くの 部分にあのあるからま一緒に起こっても おかしくという風に書いてある記載を ちょっとみたのであの今回はオシアの プロブレムにしてあげましたえ他のオのを 生じる疾患でえ同じように発散方だったり 外層伴うかと言われると確かに今まで臨床 してきてあまりそういう方は見たことない なという風にあのご指摘いただいた通りは 思ったんですけどえとければまこってもか なと思いましたすいません拙いたとでます あいえありがとうござい ますはいその他他の先生はどうです か 特にご意見ないです か でま周期性症ということでえっと論の先生 はあの この感覚がままだこれ発症をえX年7月 28日から始まったその前の6年前にえ もう頭痛があったということですけどま ちょっと6年間の感覚をおいてえその間 何ぼなかったということでこれは6年前は あまり今回のこととは関係ないという風に お考えでしょう か年前のこともえ関係しているのではない かなとは思っています今回と同じまず大が

あったので確かに感覚は広いんですがはい え あの関連していると考えてむところにも 記載しておましたうんうんなるほど で今回まあのくっきりと出てきたのがえ 店員まで1ヶ月間ぐらいの間でえ始まって きたということですよね頭痛大と大きでえ 始まったとでその時の頭痛は目の前が チカチカするような感じま変頭痛みたいな 感じがあったとでもそういったものはもう 今回その時だけでそのからオトがありそれ からあこのまプロトコル通りを考えると 発症この発症もこの体の向きを変えること だけでも起こってくるという風なことなん ですねでこれはあの体を寝ていった状態 から起こすとか立つとかいう風なそういう 記載はないんですけども向きを変えるだけ でもということは寝りを打っただけでもと いう風なことなのかということもあるかと 思いますけどもその後またちょっと立って から ま今度はしつこい石が出てくるということ ですけどま論の先生はオートということに よってえその後のことが誘発されてという 風にですけどもえっとこのプロトコールで 見るとなんか順番にこうなんか出てきてる ような感じもするんですが最初のオトの時 からこういった発寒だとか石だとかはあ あったというわけではないでしょうがね あの首えっと主の先生どうです かはいえっと主人ですいや最初どうだった かちょっとそういう風に聞いて ないそういう風にちょっと問診してないと いうとこ ですなるほどだと店員して担当さえた時に はその発散もその席も出ていたということ ですか そうです ねとすると同時にそういったことがもう オトと共に存在したのか後なってちょっと ずつ他の症状も伴ってきたのかっていうの はあんまりはっきりしないかなということ でしょうかねそうですねそういう風には 聞いてないんですけどただ本人が述べるに はこの順番で出てきなんていうかまこの プロトコルに書いたようにという感じです ね改めてこれって本当にうん最初からこの 発点本当に全くなかったんですか本当に 最初は全くなかったんですかっていう風に は聞いてないですうん うんあそうですか他の方いかがです か 手をあげているようなごなさいあ主主人の 先生ご意見ありますかあはいあちょっと あのまた別件でちょっとあの主討論の先生

に質問があるんですけれどはいちょっと 聞き逃しちゃったかもしれないですけど あの申請って可能性はどうどうでしたっけ こ されてましたでしょう かえっと新生についても考えないといけ ないかなと思ったんですがま あのトレスが原因で周期しよとが起こると いうこともあるのでとカウンセリングを 行いながらそ新民性の要素を少しでも除外 して覗いてあげるということで解明して いきたいなとは思いましたその神性と主性 図書をきっぱり分けるというのはちょっと 難しいんじゃないかなという風に思ったの でそ鑑別として心性というのはちょっと あえてあるなかった ですわかりまし [音楽] た はい皆さん見えてますかねえと全員 でと10名の先生方が寄せてえいただき まし たえっと左の上からジョンズホプキンス ユニバーシティの男女先生が1番沖と番発 3番席で4番は神経内分主用の疑いという ことえ松山赤十字病院人造内科の森田先生 は不明オートということでこれは機能性 デデディスペプシアが予想される展開とえ それからカメラ総合便感染症内閣の和歌山 先生はオシから 給水所おま八巻型救世外装っていったもの もスモールプロブレムとしてあげて いただいて ます ええ田厚生病院の加藤先生から応答また 八巻外装がスモールプロブレムとして上げ ておられますで中部労災の回数は周期性症 と最初からごはあのあげていただきました でホト地のHadhが鑑別診断になる だろうとえ堺総合医療センターの浜田生は オト賞からポリン4体関連農場え 同じく堺市総合医用センターの風先生も 大都からえnmoSD と地形赤 髄装ですねのスペクトラムのリーズじゃ ないかということでまこれアクアポリン4 関連のことかなと思いますで大道病院原病 町内か総合内科の口先生はま中性を図書と いうことを予測しているということでえ 神田創業病院の武田先生はまスモールウの オトシということでま展開はまだされてい ませんまこういったそれから堺術総合医療 センターの中川先生は不全麻痺という風な 展開にされていますまこういった プロブレムリストが出ています

がえっとこれ関してえ互相互の討論として えどんなたかご意見とかありますでしょう かま大きくは周期性図書ということとそれ から悪場オリポ交代の関連の nmosdそれからまあ異の運動に問題が あるであろうということで井の不全麻痺だ とかあディスペプシアという風なま3つに 大きく分かれるようです ね まこれはどういう風なお考えですかという なあことでも結構ですけども何かご意見 ありますか自分はこんな風に考えたという こと意見表明ということ ですいませんあのブ裁病院の回ですけども 一応はい周期性オト側でちょっと一応思っ たことだけあの話しておきちょあの先ほど 議論がちょっとあったと外装とか発散を どうするかっていうのがあのこの プロブレムにする時に僕も思ったんです けどあのま主人の先生の言う通りじゃあ 応答する疾患はみんなそういうこと起こる んかっていうのは1つあの思わなきゃいけ ないとこだと思うんですけどこのま僕は あの病歴呼んだタイミングで周期性応と症 だとえっと認識をしてえっと基質的な疾患 がいろんな画像によって否定されていると 思ってまこのプロブレムにしてるんです けどあのこの周期制まそのいわゆる アセトン結成応答症みたいなものの場合は 普通のオと違ってもっとこうあの自立神経 のあの方針が起こったりっていうところで 発散方になったりとかそういうことが 起こるじゃなかろうかと思って一応周期性 応答書としましたでえっと外装どうすん ねんて言われとちょっと今パっとその今の 議論聞いてて外装は確かにちょっと説明 できんかもしれんなと思ってあの外装別 プロブレムで置いとった方が良かったん じゃなかろうかという風に今となっては 思っておりますがすいませんそういう思い でこうつけたということをえっと表明はし ておきますすいませ んはいありがとうござい ますそとはいかがですか加藤 どうぞ はい高備内科の加藤ですじゃまずえっと応 症については確かにそのえっと消化感疾患 であるとか中数性疾患とかま前提とかもに もなくってやはりまま規制疾患 え度キ的なものがないでもあるとしたらま 新陰性かあるいはま何かまアセトンでも そうだけれど何かこう内分泌代謝的なその 何かとか薬とかそういう物質でのことが あるのかなと思いましたただ そのはやっぱりそので1番まあの若い人

ですし1番多いのはもう新性のシって1番 あり得るかなと思ったんですがやっぱり この発症であるとかやっぱり外装 がどうどうもなんていうかやっぱおかしい なと思ってでそう思った時にあの発しま ちょっとどう考えていいかなとそこまで 考えられなかったんですがやっぱり外装に ついてそのあまりこの上起動とかそういう ところになんかそのま入院中に出てきた ものであものですしなかその刺激なのが あるような感じもしないしそうするとあの ま赤反射は遠征にあってそういえばこの オト中水も同じ塩水にあるのでなしかしら そのオート中水あるオート中水に行くその えっとにエンタスま神経を送るような ところになんか病変があるかもしれないな という風に考えましたでちょっとそれが 何かというところまで は思いあ思い至らなかったんですがそう すると何かあの代謝性とこともあるけれど まエ何かって思う とそうねまなんか主要性のものとか自己 自己関連のものとかそういうのはま泣きに しもあらずなのかなというところまで えっと考えましたはい以上 ですはいありがとうございますその他 いかがでしょう かえっと私の方から1つあのま主の先生に 質問なんですけども圧巻のことに関係して えっとパを変えるだけでもが出るというな ことですけどこれは あのあのちょっと言いましたけども寝て寝 ていたのが起き上がったらという風なこと とかギリ性の血圧の変動とかを伴う伴わな いっていうことは何か初見で見られてまし たでしょう かはいえ主ですえっと うんとちょっとごめんなさい数年前の記憶 なのでえっとあやふやんところあるんです けどただあのまずこのこのあの初心事の 時点ではちょっと立たせたりとかは全然 できないっていう状況でしたあのもう オートが分塊すぎ てあの診察も全部ずっとあのやれないって いうかあの途中オトして止まってしまうっ ていうでオートが収まるのを待ってまた 途中から診察をするっていうような状態 だったので立ったり立たせたりですとか 姿勢を変えさせたりっていうことはこの 初心時にはできてないですなので あのあの姿勢を変えて発症がぶわっと出る かどうかとかはちょっと見え見れてないの とあとはあの起立人の低血圧についても 調べることができてないですうん うんはいありがとうございまし

たそしたら診察時にこの体こうベッド上で 動かして時にがダーと出とかそういう風な 観察もできなかったっていうことですかね あそうですうん うんはいわかりましたその他はよろしい です かま周期性図書おとまこの主に出てきて いるアクアポリン4交代関連の脳って言い ますかその nmosdこう区別はなかなか難しいのか なとは思いますけどもも大体周期性図書 って繰り返していってもう少し病歴がない ことが多いですよねええそんな風に思い ますあのえその周期の間はあの完結器は ケロッとしているとかただこの方は1ヶ月 の間の話なのでえその辺のところも なかなか悩ましいところかなという風に 思い ますそれで はとまその後の経過に行く前にちょっと だけあの僕らがどのように考えたかって いうことちょっとだけ紹介させていただき たいなって思いますオシっていうことで えっとまこれはスライセンジャーっていう 本から撮ってきたんですけどまこのオート チースですねここにえっとま直接刺激が入 入れられる臓器っっていうのはま ストマックとあとファンクスとかコロナ アーテリーそれから腹膜 単管あるいは前提とかまいくつかの臓器 しかないですっていうことでまま脳に病気 があるのか前提小脳に病気があるのか あるいは頭からしですねこういう胃かイト 感動メ膜単管っていう直接応答中数へ刺激 を入れられる臓器のどれかに異常がある かっていうことで考えてまし てであのまこの患者さんはま食事と無関係 に応答してるってこともう善意で腹部の エコーもCTも上部の消化も全部やって くださっていてまいずれも異常ないって ことでま腹腔内の疾患は全部除外されたと 考えてましたで耳なりとか目まいとかも ないですし呼び離権も正常なので前提前提 とか小脳の疾患は除外したと考えましで 東部のctm以上ないのでま大の疾患も 除外できたんじゃないかなっていう風でま 頃はやっぱり塩水の問題が起きてるんじゃ ないかという風に考えてまし たで塩水で一体どんなことが起きてるん だろうってことを考えたんですけどま中毒 書がエズに起きたんじゃないかですとか 炎症が起きたんじゃないかとかなんかエズ に使用ができたかとかま内分泌以上みたい ながずに何か採用してるんじゃないかとか 電界室とかなんか真理とかみたいに考えて

たんですけどま各種ホルモン内分泌検査 いずれも正常だったのでま内分泌疾患は 除外しましたであとは電界室も全部成長 だったんでよしとで薬剤の使用歴もないの で中毒とか薬剤のあの疾患も除外とでま 本人が言うにはまストレスがないっていう し睡眠中にもあの大きで目覚めて応と するっていう風なんでま新性もなさそうと で脳のMRIも正常でま主要もないんじゃ ないかなっていう風に考えて ますでえっと全身の他にあの未来た書とし てま全身多量の発症があって額とか脇にじ 取り合わせを書いてるっていう風でどうも 発寒の更新がありそうだなとそれからあの ましつこい外装だけどが角端は出てこな いっていう風でま移動の分筆物の増加は ないそういう外装なのでまこれはあの機関 視とかのゴブ期間とか機関視ゴブレット セルからの免疫分泌の増加はないとま機関 視粘膜に全然炎症がない外装っていうこと なのでまこれは外装起こすような神経の 異常やっぱり考えた方がいいんじゃないか なっていう風に思いましたで大液が多くて まガーグルベースに透明の液体を吐き続け てアミラーゼが141とちょっと増えて るってことでま唾液の分泌更新もありそう で ロンベルグあちょっとこんな後やったん ですけれどあのこの後やったんですけどね ロベルが妖精で継足発向もふらついたって ちょっとバランス一角にも異常があるん じゃないかいう風でどうもこの人の病気は 応答にとまらずま発寒の更新と外装の増え たりと大液の分泌更新と一角の異常もある んじゃないかなみたいな病気オート中枢 だけの最初はオート中数に何か科学物質が 作用してっていうようなかなり狭いオート チュースだけの病気を考えてたんですけど どうもー中数にとまらないもう少し広い 範囲の以上なんじゃないかなっていう風に あの考えることになり ますでちょっとこれが塩水の解剖なんです けどまここにオートチースがありましてで その周りにですねあのここら辺はえっと 白色角って言うですかね新部感覚通ってる ところでここら辺は高速角って言ってこれ はあの石とか唾液とかここ発寒も担当し てるんじゃないかっていう風に書いてある 教科書もあり ましなのでこれはこんなに広い範囲で あの異常起こすとしたらもうやっぱり炎症 のメカニズムしかちょっとないんじゃない かなっていう風で中毒とかそういう狭い 範囲の異常の病気ではちょっとこんな広い こんなあっちこっちこっちもこっちも

こっちも中毒物質がっていう風にはでき ないだろうって思ったんでまこの範囲の 炎症っていう病気を考えた方がいいんじゃ ないかなことでしたでそれがあの病原体が こんな小さい狭範囲で炎症起こす隣には 全然行かずにっていうことちょっと考え にくいかなと思ったんでやっぱりこれは 自己免疫の疾患を免疫以上の疾患を考えた 方がいいんじゃないかなっていうことでま この時点ではえ水性応答症っていう風に 印象診断しておそらくま塩水配属に減した 自己免疫性疾患という定 していましたでこれ数年前の勝利で ちょっとその当時あのちょっとよくわかん なかったんでえっとまそういう円水に原曲 した炎症ってなんか自己免の観でなんか 起こるんかなっていう風でちょっと パブメドで調べたらまそういうあの アクアポリン4交代でそういうあの原曲的 な炎症が起こる遠に原曲者症が起 るっていう報告が見つかったんでまそれか なっていう思ったしていでその後の経過な んですけど入院4日目あのま今のような 調べ物をした後であの4日目に結成高 アクアポリン4個体を提出しました10日 目結成アクアポリン4個体が 13.1Uパmlとま要請ということが 判明しましたこの時食事量は0から2割 ですで11日目の朝にソルメドロールの 1000mmの上中を開始しましたでこの 日に塩水MRIを施行してえっと撮影範囲 をもう塩水だけに絞ってもう3mm感覚で あの撮影しましたでそれが次のこなんです けどこの塩水の配速の部分にこのように あのディフュージョンウティとイメージで 信号があるという風 ですま3mm台の更新合域を認めたとで このの18時最後にオートは消失しました 大きは少し残ったとで食事量は0から2割 のままで12日目えっと外装普遍八巻普遍 大気普遍食事量は6から8割になりました 14日目えステロイド投与から4日目です これこの日大きが初出しました食事は全量 摂取できなくできるようになった足りない ので海食を開始え食べられるって幸せと いう発言がありました外装は減少で喉が ムズムズする感じが良くなったと話しまし た巻減少唾液減少同行は量速5mm継足 方向は少しふらつくという感じです ソルメドロール上中をプレド240mmの 内服に変更しましたえ15日目ステロイド 投与開始から5日目ですけど両発汗は消失 ま発寒はま平然のレベルに戻ったとで大量 も減少してまこれも平常時のレベルに戻っ たで17日目えステロイド豊から7日目

ですけど外装はさらに減少積の回数はま ステロイドパルスする前の1/1ぐらいに なりましたということです18日目 ステロイド遠いから4日目ですけど次は 初行が正常化しましたロンベルクが陰性に なりました19日名が隊員でえ外来で サトラリズマブというまこis6の状態 リサイクリング交代っていうのを投与開始 しでその後まえっとまこの当時ごめん なさい8ヶ月間って書いてあんですけどま それその後あの現在にたるまでま数年経っ てるんですけどまあの特に再発なくま復食 もして元気にやってると言ったとこ ですはいというわけです はいはいありがとうございまし たえっとただいまのあの経過の報告です けどもご質問とかあります かすいません中ブロー再会ですいいですか はいはいどうぞ言ってないあの最初の当部 のMRIって基礎資料の時のMRIの画像 で後追いで見てエのところってのはどうな んでしょうかということだけちょっと教え てほしいなと思いまし た ですはいはいあ主ですはえっと後追いで見 てもやっぱりわかんないっていう感じです ねうんこのエを狙いに行かないと一応あの 独立した2名の放射線会にあの読んで もらったんですけどちょっと分からないと いうこのエにフォーカスして見に行かない とちょっとわかんないだろうなというそう いう認識でそうですねただそうですねあの 放射線会からもうあのあのもう1回読ん でくれって言った時にあのリクエストした んですけど あのああの1回目のMRIの撮影の仕方で ああのまエズに絞ってあの撮影しないと あの映らないこともあるのであの造影して エズに絞ってもう1回MRIやってみると いいと思いますっていう意見はいただいて ま実際やったという感じあありがとう ございますあの撮影ご勉強になりました ありござい ます で今回はあと増援してやいたってことです ねそうですねごめんなさい造影してますね はいはい はいはい加藤 先生ちみにこれなその3mmやって何 スライスぐらいでこういう初見があったん ですかえっと1スライス2スライスぐらい です1スライスかその上下もちょっと おかしいかぐらいまはっきりったのは1 ですだからやっぱ3病変自体が3mm幅の 病変だったの

でま上下もおそらく3mmかもうちょっと あるのかわかんないですけどま同じぐらい だとしたら やっぱりまかなり小さい病変だと思い ますあと野先生えっとその唾液が結構多い ていうのはいつぐらいからあったんです かえっとですねごめんなさい唾液が多いっ ていうのはごめんなさいごめんなさごめん さい えっとえっとですねあのその後実はあの 追加問診っていうか あのあのに行ったんですけどえっともう そういえばいつからか唾液がたくさん出 るって言ってますうん で入院語はガーグルベースにぺっぺって こう唾を出すって いう風でしたでま保しま少しそうですね あの落ち着いたところでサドやると ロンベルクが妖精になっていて継足方向が 大きくふらついたってことがありました これは後日はいやった試験ですけどあ後日 って言ってもそのソルメド東前 ですあの患者さんに保行して少し音が 落ち着いたところであのやった試験 ですはいその他の方いらしどれだあります か論者の先生どうでしょう か ありがとうございます え全員のMR30MRIですけどあの異常 がなかったということで脳脳の炎症って いうのはあまり最初考えられなかったん ですけど業体整理から考えて遠に異常があ るっていう風に考えたそういう風なこう あの検査の進み方がいいんだなという風で 非常に勉強になりましたえなんかN人経と かでよくかなと思うんですけどこの人は 集名とかあそういう症状はなかった でしょう かそうあ主ですけど集名はちょっと多分 聞いてないと思い ますすいませんちょっと記憶ですちょっと 問診してないと思いますりました ありがとうございますあと形成とず液ず液 でもなんポリンたわかるかという風に思っ たんですけど確かにどういう風に使えいの かがあの分かれば教えていただきたいです 確かに追撃検査そういえばしました ね うんあごめんなさい ちょっと え とちょっと待ちくださいねごめんなさい はい [音楽] うんあちょっとわかんないちょっとわかん

ないまそれでしたらまあの後ほど確認いい て結果報告の時にはあの情報をりました返 していただけたらと思いますはいその他 いかがです かで私の方からですけど1つ あのえっと外装の中数話の高速角でそこに あ起動だとかその辺りからの瞑想神経の急 進度が入るんだろうと思いますけどでそこ 球があるのかなと思いますがこの八巻に 関して はこの辺りやはり塩水のこの辺りを通って いくんですかね首相株から出たペロですか ねそ辺りはどうなんでしょうはいえっと ですね調べてあのいくつかの教科書当たっ たりちょっと論文あのできる限りで渡って みたんですけどはっきり発の経路ってどう もあのなんて言うんですかねもう断定的に 分かってるっていう感じでどうもなさそう なんですよねいくつかの仮説があってま その1つに速角にやっぱり発寒の経路は ちょっと走ってるんじゃないかみたいなの はあの記載のあるものがありましたうん ふん ふなるほど あの症状のあのステロイドを投与してです ね消えていきますよねちょっとずつはい まず大きがなくなってきたんですかねそう ですねオートまずオート自体がなくなって きがその後だんだん良くなってって いうで席も減ってきて圧巻が消さの15日 目そうですで席はちょっとずつ減ってって まだちょっと残ってたとことですかねじゃ そうですね うんそういう順番 でその解剖学的なその位置にあるものも 回復していったという風なこになるんです かねうーんいや難しいところです ねうんあの問診のあのプロトコールから すると最後に席がごしてくてまそこも ちょっと順番がそうですねええその通りか どうか分からないですけどねええ確かに これは確かに興味深いところでなんかそう ですねあの1番最初に1番最後に席とかが もし出てきたのであればそっから治って 欲しいなっていう気もしますけどはいま 今回はこのようになった と はいよろしいですかねま主人の先生からの 提示された最初の考え方のところであの 図のところですねあのシェマのところ から関連しているま1番強い症状として オートということを取り上げられてまこれ は皆さん共通に取り上げられた症状です けどもそこからま絞っていかれたっていう のはま面白いずだなという風に参考になる

ずだなという風に思いまし たえ和山先生は拒否されてますはいあ和山 先生どうぞ あすいません亀田総5便の岡山です えっと主の先生でも路の先生でも大丈夫な んですけどあのちょっともしあのもう話に 上がってたらあれなんですけどあの目の そのチカチカしたっていうことと検体感の メカニズムに関してはなんかどう考えか ちょっとお伺いしたいなと思ってたんです けどどちらの方でも結構ですかあります かあのMRIには何か主神経云々その集に はま遠ターゲットでやってるので正確では ないかもしれませんけどなんか初見とか ありまし たあえっとアシGですけれど [音楽] えっととちょっとわかんないごめんなさい わからないですねすいませんもう1回また ちょっと画像見返します神経のところに ついてMRIははい で週あ近目の近近とそうですねうんと検体 感はよくは分からないんです けれど一応この目の近地そうですね3日間 で収まっちゃってるんですけどねいや ちょっと分からないですごめん なさい和山先生いいでしょうかあの一応 その病気の始まりはxの7月28日からっ てい風に皆様捉えてらっしゃるっっていう ことでこれもその えっとなんか初めのその数日となんか後の その長さとこう程度が 結構なんというかバラバラというかあの 初めのはなんか3日間ぐらいで良くなっ ちゃったんですかねそれもまでも同一疾患 と考えててるけどどうしてそういう表現系 をしたのかわかんないっていうようなあの 捉え方でよろしいです かこれはどちらにの質問でしょうかね討論 者それとも主僕僕よろしいです主ですけど ああのそのように思ってますはい あのはい7月おっしゃるとり7月の2あ 28からこの病気始まったんだと思って ますけどどうして最あの最初の時は頭痛で 目の近々があったのかとかは分からないと いう考えですございますあとあのもう1点 だけいいですかごめんなさいなんかもあの えっとなんか胃の中が常に満つてる感覚 っていうのがあったんですけどあのなんか 結構その言葉を聞くとこう消化間のその なんて言うんでしょうこう進展とかに問題 が あるのかなともちょっと思ったんですけど なんかこういう塩水のそのオートの方を あんまりこう何連も観察したことがないん

ですけどこういう訴えっていうのはこう たまに見られるものなのかどうかっていう のをお伺いしたかった ですこれ主のですはいどうでしょうかでも いいですかあの僕からです主からですけど えっともう最近はやっぱりあのとんと見 なくなったんですけどやっぱり1番多いの はあのケモセラピー の時の オなのかなってあのそのオの人で一番 たくさん見た自分が経験したっていうのは まそれかなま最近もう生徒剤がすごい発達 しちゃってるんであんま見ないんですけど あの昔のプラチナ星座やってた時期とか あんまり生徒罪がなかった時はやっぱり危 が すごいあったんかと思うんですけどその その時の人の話聞くとまやっぱり似たよう なことは言ってるかなっていう風にま僕の 観察範囲内ではそうそういう風ですすい ませんありがとうございます勉強になり ますおはよろしいです かまあのまこの今回の患者さんはえっとま シトロの先生はこのえっと6年前のことも 一部あったかなっていうなお話でしたけど もまその後の討論ではま始まったのはX年 の7月の末としていいでしょうかねそっ から少し間を置いてま8月この子から どんどん進行性に出てきたとでこれはあの 病歴からだけで現実的にははっきりしませ んが大家がまず大家音が強く出てきてその 後お大量の発症がまちょっとした動作だけ で こう大量に出てくるとで分布にはあ特にさ あの片寄りはなくって全身性に大量の発症 が出るとという風なことその後でえ吐い てる時ではなくってもえ石が連続的に出る という風な形でえ進行してきたという風な あ症例だったということですねでそれが あのま中核の症状としてはと王経とであっ たのでそこを中心として主持団が鑑別をし ていってえま分権検索も含めてえこの疾患 ではないかということでま当たりをつけて え診断主義がまあコティ1調べることが できましたのでそれを調べたそいと一方で えま増を使って塩水の中枢のところとえ増 ラインを取ってでやはり病変がそこにえ 極大しあるだろうということを見い出した という経過かなと思いますでそれに対する 治療はステロイドそれとその後はインター ロキ6をブロックするような治療役で持っ てえ現状を維持できてるという風な ストーリーであったかなと思いますがそれ でよろしいですか ねなんか付け加えていただくことあります

かないです それではま1時間ちょっと経ったところ ですけども おえっと前半をこれで終了してえ少し休憩 が起きまして えその後後半でえプロブレムリストを まとめたいという風に思いますけれど もこれをあの土台として考えていって よろしいですか ねまずはあっとスモールAオトシですけど もまナンバーの付け方とネーミングです がご意見あります かま大体の方 はま1番 という形でまオトシがほとんどです ねであと都市討論の方と同じように神田 総合病院の武田先生がスモールへを落と いうふな形で出していただいてますけども まこれについてはその他基疾患既存質感も ないですしえま明らかにこの中心となるが オトシということですので大きなナンバー でよろしいですかねまスモールAというの はまだ一応のルールとして はまあ一時的ですぐに良くなってしまうの で大きな あ歴史的に残していくプロブレムしないと いうなこととかまだあ病歴が不十分なので え暫定的に立てるという風な時にに用いて いますまそういったルールからするともう このオトシというものはまスモール ナンバーというよりはもう大きなナンバー で捉えた方がやはりこれまでのルールから するといいのかなと思いますがそれで よろしいです かじゃナンバー1オートかX8月28日と いうことで皆さんご依存ないですかねはい じゃこれをどう展開するかですけどもここ についてはどの他ご意見あります かまずは視論者のえ木島先生木島 先生いかがですかこれまで の討論を踏まえてはい主人の先生がその 病体整理に基づいてえ書いていらっしゃっ たようにオト賞から遠性オト賞に展開する のがいいのかなという風に思いまし たはいありがとうござい ますその他ご意見あります か人の先生ありますか 主の先生から手が上がっていますねあはい えっと主ですけどえっとま僕はまいくつか あのどうしようかなって迷ったのがあるん ですけど1つはもうあのもう世間的にこの 病気はま nmosdあのニ ソーダーズって呼ばれてるということなの でま例えば四神系脊髄症とかであのまよく

世間でもだいぶしっかり致命度のある病気 ということでまそれを使うっていう意見が 1つとえっともう1つはえっと アクアポリン4交代によるま 塩水症もしくは塩水源っていうことで アクアポリン体関連水症もしくは アクアポリン4交代関連塩水 円とするっていうま3つぐらい今出した3 つのどれかえの展開かなと思って ます うん はいえっと今あの討論者の先生があっとし ていただいた塩水性症というのはまあの 幹部診断の診断主義に入る前のところ までま考察の中で詰めていけたところの リストですね途中のねで最終的な診断は今 あの指示から出た病名ということかなと 思いますけども検算会のリストとしては どういう風に手順を踏みますかもう監物 診断ががっても最終診断がついてるという ことでま最終的な診断面でいいという風に いきますか ね普段はどうさえてます か 主人の先生 はえっとどういう風な段階踏まえてまし たっ けあ僕は僕らはまオトシであの右に展開し てまさきの最終診断のあの 僕はどうしたかなあ僕はアクアポリン4 交代関連円水円にしたかなと思いますあ じゃと途中のなんか遠性オト症とか途中は 展開してないですあそうですかオト書の まま行きましたそうであろうという風な中 でそこでえっと絞って調べたということな んですねリストには表現はしていないって いうことですねあそうですあなるほど 置かなかたどうです か えっとはい加藤 です私もその考察の中ではま 塩水性のと考えますがブリストとしては もうあの えっと最終の診断名にるかと思いますで私 だったらやっぱこアクアポリインフ 交代関連遠症ですかね遠症か遠縁にしたい なと思いましたはい以上です うんはいその他の方はどうでしょう か 浜田先生が手あげられてますあハ先生 どうぞよろしいですかちょっと最近あの 参加してないんでちょっとあのあれだった んですけどちょっとまこの人においての そのオートシがからの展開がえっと並存症 の半中だと考えるならばまアポインフで

合併症の半中ってなればままた別に プロブレムを上げた上でえそれをまオート ショかこナンバーにってするのかなという 風に思ってましたまたそのこの名前展開 する時のアクアポリン4関連の話になると ま今存在してるのはエズの病変ではあると は思うんですけれども私はまあ ちょっとあのこの八巻方が本当にこうどこ のメカニズムで生じてるかと いうのが果たしてそこの付近なのかって いうのがあのちょっと調べた限り分から なかったのでうんその画像で見えてる範囲 だけが本当その病気の本体なのかっていう 考えのもを本当に円水と特定してしまって いいんだろうかとうんま見えてるものは 塩水なんでしょうけれどもそれだけなの かっていうことは私はちょっと断定でき なかったのでまちょっと広い半中で農しと いう風にあの したとで僕個人はまこう展開したのはもう これは並存症の範囲まアクアポリン4って そういうもんだよねっていうま依存症の 範囲として えまオートシからまこのように アクアポリン4関連のモにらみたいな感じ であの展開したということになり ますはいなるあとも付け加えならまこの オトシを遠性っていう風にするとじゃあ 例えば仮にまここで言うとこのい不全麻痺 だったとか実はもうちょっと上の中枢性の 病変だったとかえ時に展開する時にえ消化 か何とか性っていうのかそれとも前提性を 落としっていう風に展開するならば塩水性 を落としうってしてもいいんだと思うん ですけどあんまりそのそれを塩水性として 展開わざわざ展開することにあんまりこう どういう意味があるかなっていう風にえ 考えました以上 ですまアクアポリン4交代というのがあの 今回え死病品に残っている最高野の辺りま そこがあのブラッドブレンバリアがない ところでまたアクアポリン4の発見があの 非常に高能であるという風なことのよう ですけどもまその他のところにもアパリン 4というのは文法しているというなことを 考えるとまあのnmoSDという風に言わ れてるように他の部位にも病気がま時間的 に残ってくるう可能性があるということな んだろうと思いますねまそれを今非常に 早期でぶつかったということでその限定的 に捉えるのかまもう少し広がりの範囲もま 交代関連の疾患なのでピンポイントにそこ だけに起こるというわけではないですから それを広く捉えたネイムしていくのかと いう風なことかなという風に思いますけど

も皆さんいかがですか ねえ浜田先生 どうぞ浜田先生手が上がってますすいませ んあの下ろしてなかった時です失礼しまし たあそうですか はい じゃちょっと今の議論からするともうあの 今のあのプロブレムリストはえ診断主義を 診断行為を行ってえアクアポリン交代が法 交代は要請だ とという風なことが分かってその画像診断 められたというところで展開していくと いうことはよろしいそれでよろしいですか ねでその時のネーミングをどうするかと いうことです ね島先生それでよろしいです かはい大丈夫です はいじゃあそういったところで えっとま広く取れるのであればあま既存の 病名としてはエデSDということですけど ももう少し絞った病院論的なところで行け ばアクアポリン4交代が関わったなんと なんとかの病名という風に持ってくのか どうかということですけどもどうします どうでしょう か 和歌山先生どうです かあすいません えっとそうですね初めあの見た時はもう 結構遠のところで説明していいんじゃない かと個人的には思ってしまったんです けど確かになんかこの後その他のが出て きるとかもしくは別のメカニズムが関与し て るっていうのを考える とあそうです脳症にとめてもいいのかなと いう気にもなってきましたでただこ れってもう最後の今の議論は全部その最後 の診断がついたところでっていう前提だと 思うんですけどなんかいつもその入院時 からこの経過が出るまでと最後と分けてた ような気がしてたんですけどそんなことも なかったでしたっ け僕まそれどういう風に持ってくかです けどもなんかその今回そのなんというか あのこのプランと検査が進んでこの交代が 寄せで遠に病変があるっていうのが分かる 前の時点でなんかどうどこで留めておく かっていうのが結構 あの議論になるのかなと思ったのですが そうももう最後のところだけってなるのな なるなってるのでどっちなのかなと思った んです があのはい先生の意見を上げてください あのまあの考える過程で主の先生は

あのエズの名前が出てきてましたよねえ 塩水性応答賞というネーミングでしたっ けま大都賞から塩水性のオト賞という風な 形に絞っ てそこで診断主義をに検討したとで最終 診断に至っていったという過程がありまし てよねはいでただあの主人の先生のリスト の展開の仕方ではまそれ頭の中でその鑑別 の中で塩水性落しというなあ絞り方をした けどもリストとしては反映さしてないと いうよなご意見だったんです ねはいそれをま反映さしてやる方がま臨床 的には妥当かどうかという風なことかなと 思いますけどどれがいいでしょうか ねじゃあま反映させてではい水性おと しあの皆さんどうですかあの想論の先生は 一度そちらをあげておられたわけなんです けど もはい私はオト書からまオトのメカニズム 考える上で水性オート賞を挟んでから さらにえアアポリ法交代関連のそのなんと いう風に付けるか今議論中ですけど確定 診断に落とし込むのがいいのかなという風 にはざいまし たこのの方いかがでしょう かが教習されてます じゃ井の先生お願いしますあはい主です けれどえっとま僕はその考え方の中ではま 塩水性オートショっていう風に考えてやっ てたんですけどあのそれはちょっと あんまり証拠がないんですよねまその最初 のMRIでは全然円水正常にですしただ ちょっと他の可能性を考えていくと応賞 しか残らないよねっていうただ塩水性オト 賞を積極的に肯定できるあの証拠が何1つ ないと他がななさすぎて塩水性書になって しまったというあの考え方なので うんとやっぱプロブレムリストに表すって いう時はもう事実であるという あのあの事実であるってことになりますの で あごめん なさいなので あのなのであのまだ事実認定できないかな と思って応図書のままですただ頭ん中では エズ性応図書なんじゃないかなという確定 する証拠はないけれどもっていうような 感じですだからまあプロブレムリストには 表さない方がいいかなと思います こういったご意見ですけどもどうです かま頭の中の思考過程はそうだとしかし リストに表すのであればリストはあの事実 の半中でないとまずい ということでそそれでまその過程は頭の中 に止めおくとまあの主持団の中では議論さ

れていたことでしょうけどもということ ですが皆さんはどうでしょうか 次えっとごめんなさい論者の先生島先生手 が上がってます かはいあどうぞえっと今主人の先生のご 意見伺があってあの確かにそうだなという 風に思いましたあのまず最初に塩水の増の MRIを取っていたが性応答賞という風に 展開してもいいのかもしれないんです けど最初にまずアクア人法交代をの結果の 方が先に分かっていたて思うの で順番的にもあのそちの方がすんなりかな という風に思ったん思いました はいはいありがとうございます和歌山先生 どうですかあの主事の先生の意見を踏まえ て あごめんなさいちょっと僕が本当に途中を 聞き逃してしまったのかもしれないです けどこれってこの塩水の病変とかも全部 見つかった後の話をしてると思ってたん ですけど1番あのそうそうではない ですま見つかった後の話というかそのオシ からの展開の話ですよねでそれがどどの 時点での えっとどの時点での展開ですかもう全て 出揃った経過が出揃った後のお話をされ てるますよまそうですねあの最終的には そうですねはいそうそうそうするとその 先ほどの主人の先生のそのえっと画像上も なくて証拠がなくてっていうのは えっとごめんなさいその最後にとった増援 のMRIのその塩水の病変が冒頭に関与し てるかどうか分からないからという意味 だったのでしょう か んえっと辻の先生が述べられたのははい あの判別診断 主義をに何を選ぶかっていう風なその手前 の話ですよね手前の話であこの繰り返す 応答書オトということに関してえどこが病 あの病変部位があるかということま消化感 云々を色々除外していった 結果あまだ断定はできないけども塩水性の 応答書応答症の中では塩水性の応答症で あろうとこは思考の中ですよねただそこに 塩水性というものが事実としてえ存在する かどうかはまだ不明なの でリストには反映させなかったという風な 議論ですねあじゃああの応答症で大丈夫だ と思いますすいませんでそれとま展開して まその後は先生があま今ちょっと言われた とこですけどもあの診断主義をしてそして あの結果を得られてそれをどのように展開 するかというところです ねまですからこれまでのあの議論を

踏まえると途中のず図書というのはあの グローバルレムリストの中には反映しない という形でよろしいですかということなん ですけどあい良いと思いますはいはいじゃ 最終的にはどういうネーミングがまあの 診断としてはどういう風に持ってくのが よろしいでしょう かまあの候補としては今の ところここに出ているようにいろんなもの が上がっているんですけど もアクアポリン4交代関連の塩水炎か脳炎 でいいんじゃないかと思いましたえっと 炎症が関与してることは多分その病体整理 から明らかだと思うのでそこで脳症塩水症 ってとめるよりは円ってつけてしまった方 がいいのかなと思います うんまの皆さんいかがですか はい加藤先生はいどうしゃえっと塩水かの かということについて私はえっと塩水ま 塩水症かエ円の方かなと思います少なく ともこうエの病変でこのオートであったり ま席の席赤こにあの速か中水にあるので 説明できるのではないかと思いますで確か にその 発かについてはま ちょっとそのメカニズムをあのどういう どこがどう関与してるのかわからないと いうことから他にもあるかもしれないと いうことですけども逆に言うと他のところ にもし えっとあなんていうかなええもしじゃあ あ別のところ にあったとしても結局それ が発寒のゲになってるかどうかも結局 分からんようなことだなと思うので押すと また別のところにあったらそれにそうし やっぱり別の発会以外の別の症状もあって ほしいなと思うのでやっぱりこの人の本当 にメインの あのことをま大体説明できる 縁類 にととしてこの人はいいんじゃないかと 思いまし たはい はいえっと今あのエジかのかという風な話 になってますけどまこれはあの病変のえ座 ですよね怒ってる局在と炎症かその炎症も 含めた脳症というにするかという2つの 問題がありますけれどもおこれについては いかがです かまずは あの炎症と捉えてもこれはも炎症だからえ んだろうとするか章もつけてもう1つ広く せしまう かから行けましょう

か あ主が拒否されてますあ主の先生 どうぞあ主です えっと僕はえっとま円まで行ってしまって いいんじゃないかなっていう 意見ですでえっとまあ1あのえっと賞に とめたいっていう方のご意見としては やっぱりバイオプシーっていうかま組織を 見てないからあの まあ確かにえ円まで言い切っちゃいけない んじゃないかっていうご意見もあるのかな とはあの思いますけれどもあのもうやはり このアクアポリン4交代の患osdですか ね一般的に言われてこの疾患はもうすでに あの広く知られていて過去にはもう病理の 報告もあの上がってますしてまそれで遠ず にやっぱり炎症細胞信人があるってことも 報告されてますのでもうやっぱりかなり 広く知れ渡った疾患でまそこまで分かって るっていうことなのでもう円まで行って いいんじゃないかという一見なのともう1 つはえっと毎度毎度バイオプシーしてから 確かの時に縁をつけてるかと言われるとま 決してそういうわけではないと思います 日常認証でバイオプシーできないことはま まあまああるんですけれどもあの円とま ニロあの尿路円とか人人縁とかあのもう よく司令渡った疾患であのバイオプしなく 縁をつけてることはあるかなって思うんで も今回ももう そのまMRIで補習が見られたこととま ステロイドが有効だったこととまそこら辺 は縁を示唆するのかなと思いますので炎症 さするんじゃないかなと思いますしまそう いった点から僕はもう変まで行っていいん じゃないかなという意見 です はいか村さんどうです か もう炎症という風捉えるっていうことで よろしいですかねその他浜田先生どうです かあんまりこれに関しては意見がこうな いっていうかどこまでを炎症とするかって いうのが僕にあまり こう あのなんていうか定義がないのであんまり 定まってないもんですからまこれを炎症ま 炎症細胞が新々してればまそれは後処理と かまあ なんかそれが 炎症が主体だろうと言われればまそうなの かもしれませんしちょっと僕この病気に 関してのそのスペキュレーションあまり こう持ってないのでうんちょっと演歌ょか っていうことに関してはちょっとうん

述べれないです はい はい他の方はどうでしょう かじゃどの方もいらっしゃらなければま あの明確に賞を押す意見がないということ であれば縁でいしいですかねま過去に確か にあの主からも出てましたけどもこの アクアフリンフリン4交代の関連した疾患 での病理組織で え炎症だということがあの もう明らかにされている疾患でもあります しまその他よくあるのは安価関連結果炎と かですかね必ずしも全部バイオプシーで 確認できているかというとそうでもないか もしれないとあるかなと思いますがま血管 症というやらずにま炎症として捉えている ということが大概かなというなこともある かと思いますそしたらまこれはま炎症と いう捉えるということではよろしい でしょう かそうするとその極体の部位ですけどもま 今回はあの脳以外のところには病変はなさ そうということがありますけどもそれをま 塩水ま今回見つかってる塩水のどの辺まで はなかなか難しいけども 塩水とするかま脳炎というに広げると かなりまかなり広くなっ て拾える症状現れる症状もまたちょっと 変わってくるのでなかなか難しいとかなと 思いますけど もこれに関してはご意見あります か 主の先生手が上がってますどうぞはいあ主 ですけどそうですね難しいなと思ったん です けどまエズ園にしたらいいんじゃないかな というエズ園が良いという意見ですえっと 理由はえっとですねあのま2つの点から あり2つありまして1つはまこの病気が エズ以外に病変があったかどうかまずこの 省令に関してですけれどもやはりま僕は 今回はないと捉えればいいんじゃないかと 思いましたあのやっぱり調べてみるとま あの神経解剖学的にも塩水でこの証拠はま いずれも説明可能かなっていう風にも思い ますしまあMRIでも病変他になかったと いうことまえまちょっと最初の目の チカチカがあったのがちょっと神経がどう かっていうのはありますがま塩水がだけと していいかなと思ったのが1点目で2点目 はえっと 脳症この病気はえっと脳とエンズ以外にも えっと脊髄や四神経に炎症を起こす可能性 がある疾患ということなのであのそうです ねま脳炎だけじゃちょっと不十分だと思い

ますあの例えばつまりあの今はノーだけで もあの将来的にあの例えばあの塩水園を 否定する意見としては今は塩水だけだけど 将来的にはこれ別に死神経とか赤とか中 あの脳とかに病変が起こりうるんだから もうちょっと広い病名にしといた方がいい んじゃないのっていうご意見はあるかと 思うんですけれどじゃあそれだからといっ て農にするかっていうとそれは不十分でま つまり四神定と脊髄にも行っちゃうから あの行くあの病変が起こる可能性があるの であの脳円じゃちょっと狭すぎ るっていう風ですじゃあ全部言うかって 言うとアクアポリン4交代カレの死神経 脊髄塩水脳炎長くなっちゃうんであの ま塩水でいいんじゃないかな と思った次第で 他にご意見あります か手あげたんでいいでしょうかあのどうぞ セターの浜ですけどもえっとちょっと手人 の先生にお聞きしたいんですけど調べた 限りでそのアクアポリン4のこのあのNM SDで発方の省令僕ちょっと見つけられ なかったんですけどなんか見つけられたか どうかっていうのちょっと教欲しくて僕ま MSの省令でなんか師匠株病変であの発寒 方でとかみたいなのは見つけられたんです けどちょっとどうしてもnmosDであの 見つけられなかったんですが先生何かこう 見つけて文献ありますみたいなのがあっ たら教えて くださいあシですけれどもえっと僕も 見つからなかった ですそうなるとまあの のま塩水園と断定ま最初これ省発表農省と か農農園にするかなってま迷ってたんです けどま脳HALっていうのつつけると師匠 株までま一応定義所入って入るので一応 師匠株病変ではなんか起こったりするて MSの病変があったからまあま画像では ひょっとしたら見えないのかもしれない けどそういうところにまでこう読んでる 何かがあるかとかまちょっと見てるもの だけが真実かというとまそうとも限らない のでまあるのはどうやらでもその辺の付近 でま読むやそのそれよりもあの半中は外れ た病変でま今ある証拠は説明できないと 思うのでまあって支障株まもしくは塩水と かそういう脳HALの病変なのかなという 風に思ってま塩水とま限定するのかどう かっていうかそこはちょっとあのまあそこ まで否定することでもないとは思うんです が例ちょっと塩水園とするのかそれとも農 HAL脳炎とするのかまそこは ちょっと

まあ悩みまし たはい他の方どうですか ね ちょっと細かく知らないんですけどあの 主人の先生を教えて欲しいんですが元々 あの四神形石水泳という風な暗中で捉え られていたところ にあのその部分書部分的なものとしてこれ 役あポリ4交代関連 のオトシというものが見つかってきた最高 候群っていうのがあるよというのを 見つかってきたという順序でしたっけあ そのようにはい理解しております歴史的に はまずnmosdっていう風におっしゃら れたように死神経とかに来るこの病気が どうもその中の明けとしてあのま今回の ような塩水円起こしたりですあの塩水の 配属の演習を起こしたりですとか他にも あの身あの師匠かあの先師匠株の方だった かなそういうところで炎症を起こしたりと かいくつかの明けを知知られるようになっ てきたという風ですねうんそうするとその ま今回はあのエズあのま最高野症候群と いうんでしょうかあのこのオートが首相と して出てきてあと付随する他の実神経症状 も関連してのかもしれないという話です けどもおそれがあの早期に見つかってると いうことでま遠とという名前が出てきて ますが あそうするとま早期に見つかったものと なかなか見つからなかってもう少し広がり を持ってしまっていた病気同じ病気でも ネーミングは変わって くることになるのかなと思うんですけども 今回はこの患者さんについてはどうすると いうに考えるのかもう少し その病気のその性質っっていうことを考え てえこれまでの歴史的なケを踏まえた形で 広く捉えるのかネーミングに加えるのかと いう風 な考え方なんですよかねええそうそうです ねそうだと思いますで主人の先生は今ここ でこんだけのもので説明つくんだからその 狭い範囲で今は捉えたいということですか ねまそうですね今はそのように思ってるん ですけどただその問題その後確かに おっしゃられたように問題点としてはこの 患者さんがこの後あの指針経営を起こし たりした時に そのこのプロ名前のプロブレムの中で述べ ていくのかっていうのはまその時は ちょっと違和感が出てしまうなと思い ますあの皆さんどうです か酒市立総用センターの浜田ですけども はいこれはま別にあのなんとか炎とかした

後にあの移行していけばまあ別にいいのか なという風に思うのでま今あるそのところ あの名前ですよねま僕はちょっとその発 HOUSE方に関しては本当にここでの 病変とか報告も今までこう探した限りでは 全然ないので本当にそこと特定してしまう のかっていうのはあ問題えちょっとそこは も問題ししたっていうことですでま後々 この基礎資料にはないですけどもさっき おっしゃられたなんか大の分泌とかそう いうのっていうのはま別にあの皆さんもご 経験あるかもしれませんが例えばお酒飲ん でものすごい気持ち悪くなって生いておえ おやしてる時にま唾液いっぱい分泌したり とか涙出たりとかすることってあると思う んですけどもそれって別にそこの刺激とか オートをするような刺激があればその辺の 周囲のそのあの分泌刺激まのする場所は 刺激されるわけなんで別にこれにこの病体 に限らず別にオトする病体であれば唾液も 分泌するでしょうし涙も出るのかもしれ ませんがまただ咳やあのま発寒型ってのは ま普通起こらないまあまり起らないのか なって考えるとやっぱりこの発寒型って いうのをま重要するんであれば塩水だけの 病変で今までの過去の資料とかでもまあ NMSDでまそんな報告もないわけでま ただある限りではMSでど支障株病変でま 起こったりするとNnmosdでもま支障 株病変も起こすといううのはままよく言わ れてることだとは思うのでまそうなると いや本当に塩水だけに原曲した炎症って いう風にしてま特定しちゃっていいん だろうかという思いがあってまあの問題 定義しているだけでま別にあのそこはあの 円水園じゃダメだって言ってるわけでは なくてまその見えてるもの以外の例えば僕 は師匠株の病変もま存在してるのかもなあ と思って農間援っていうのもういかがな もんでしょうっていうことでまちょっと 提案しただけです うんあの方いかがです か 先生が拒否されてますあシの先生お願いし ますあはいえっと主ですけどえっと確かに あのま1手目行こっていう手があるので あのまそれでいいなと思それはいいやんだ と思いましたでもう1個はまであれば えっと確かに師匠株の病変も理論的には あるかもしれないなと思うんですけれど やっぱりあのはっきり証拠がつめてるのは エゼの炎症だけなので現時点では一旦塩水 でいいんじゃないかなと思いますつまた そのうちまた何らかの症状が出てMRIが 出てはっきり支障株なり四神家なり赤に

なりあの炎症の様子がはっきりとした証拠 が得らればMRIで得られればままた移行 するっていうことで現時点でまはっきり 証拠が得られてるのはエズ円なのでまそれ でいいかなとエズ円でいいかなと思います にご意見あります かじゃあまずあのああどうぞ加藤 先生株に病変があったらどんな症候になる のかということちょっと詳しくわからない んですがそ人がもし支障株の病変があって その発寒型をきたしていた時にその支障壁 にの病体のその発寒型だけをきたすような えっとただけをこの師カの病発寒型だけを 来た種類そんな ちっちゃなちっちゃなというかだけって いうことはあり得るのかなっていうの がこれでもちょっと分からんかもしれない ですけどもしそのなんかこれまで例で八巻 肩をきす時にはひし省令ではも潮株から来 ているのはその証拠だけだという風だった んでしょう かどのだ説明できる方いらっしゃいます かまなかなかあの発という問題はまま事実 神経系の問題で一般に書いてるのは師匠 株から出た赤頭色そっからま交換神経経行 よなんですけどこの円水の周辺のところの どこを通っているのかとかこの今回 はっきりと分かっていそうなその最高や それから周辺の小足格うその辺りと関連 するようなところに影響を受けるような ところにそこの経路があるのかとかまあの 関連まま自神経系なんでなんかかかの関連 はあるんだろうと思いますけどそことかは よくわからないですねえまこれまでえ調べ られたま1番よく調べたかもしれない あの主団の先生もうはっきりとそこまでは 言われてない思いますのでまですからま この支障株病変がある出しについては ちょっと何とも言えないのでま画像上も 捉えられないしまアクアポリン4発言して いる部には炎症は起こりいるという風な 範囲でしかないわけですの でまあもう円水円という風にはっきりと こうこの方にとってはこうこうだ現時点で はこうだという風に言っておくかもうそれ かもこのアクアポリン4が交代 アクアポリン4交代の関連した疾患である ということで一般的に用られてるような 大きな半中でえネーミングするかという ことかなと思うんですけど もちょっとここはどうしましょうもう絞る か広げるかっていうことでケを取りますか それともう1つはあのコアクアポリン4 交代関連という風なネーミングを先に持っ てくるかですよ

ね今今現時点であるあの疾患病名はnmo スペクトラムディス オーダーというのは一般的なデミングです けどもそれじゃなくてここアクアポリン4 交代っていうのが特定できているのでそこ はもうきちんと特定した名前をつけた方が いいかどうかということかなと思います けどもまずはあのちょっと塩水という極体 ですけどもそこに絞った方がいいという いいかもう少し広げた方がいいかという ことでえ皆さんの値上げをお願いしていい です かじゃあ塩水円という風にえっと極材を しっかりさせるこの漢字さんにおいては その極材をしっかりさせるでまたあ後ほど になって大年再発が出てきた場合に新たな ものが出てくればま展開して広げ るっていう風なもでいいではないかという 風なことでに賛同されるまは手を上げて ください えっと 12345浜田先生もあげていただいて6 Sという方方はどれだったかなでえっと もっと広げるという方いらっしゃいます かいらっしゃらんです ねあなしですねはいじゃああの 後半部分は円水円という風にさして いただきますで前半部分ですけどこれは高 アクアポリン4交代関連という風にに特定 した方がいいかどうかですけど もここはも手を上げてもらっていいです か何かご意見ある方がいらっしゃったら手 を上げてみてください まずどなたしちゃいません かそしたらアクアポリン4交代関連をつけ てアクアポリン4交代関連石水円とえ円 水円でいいという方手をあげていただけ ます かはい多数ですねはいじゃっとオトシから 展開してコアクアポリン4体関連塩水と いう風にえしたいと思いますでそこで先 言われてたようなあのそれだけで説明が つくかというまあの発症の問題でとかです ねそれはどうしましょう なんか台としてなんかつけておきます かえっと外装に関しては方眼されてる方が 多いですよね圧巻については ちょっと展開はあ方眼されてる方も いらっしゃるこれはどうしましょうか今 は特に2なしでもよろしいです か あ主が手をあげてますあ主はいじゃ主お 願いし ますあ主ですえっと確かこれあの最初見に 行ってもらったあの後期研修の

先生が見に行ってもらった時は確かの報告 はなかったぐらいであの僕がその後一緒に 見に行くことになったんですけど見に行っ た時に僕がまあ確か指摘したぐらいの感じ だったと思いますだからあの実際やってた 人臨床してたあの主人だっったものとして はあのま気づける人なら気づけるかな ぐらいの症状で本人からの訴えも特に確か なか汗が出まくって困りますみたいな そんなことは確か言ってなかったまその 程度の症状だったと思うんですだからあの ま症状が軽いっていうかまそんなに プロブレムに上げなくてもいいのかなま そのあともう1つあの発症明らかに やっぱりナンバー1と同時発まナンバー1 とま時を同じくして発症してるかなって いうところもあるのでまナバ1の部分しか なっていう風でじゃあナバにあげること かっていうとすごく警備だったしまいいか なっていう風に思いあげなくてもいいか なって考察のとこでは述べた方がいいと 思いますうんどうしてこんな発かになった んだろうっていうことは考察では アセスメントはすべきだと思いますけど プロブレムリストまで反映しなくてまで あげなくていいかなと思いましたはい わかりましたじゃあとベトベトになるよう な発症ではないということです ねそうですねまああの指摘すれば汗かい てるねって言ってあそうですねってあの いう風ですじゃあ熱もないのに汗かってて 1日何度も下着とかあを変えなくちゃいけ ないという風なことではないということ ですねそうですねただパジャマは濡れてた 診察時に濡れてたのであのなるほどあのま 発管量としては結構あったと思うんです けどただ本人はそんなに気にしてなかった というかまオの方に気が取られてたのかも しれませんけど うんということのようですじゃあ一応あげ あげないということでよろしいです かで報告の時には一応説明をつけて いただくという風な形でよろしいですか ねなんかこれはこうした方がいいんじゃ ないかというご意見あります か 特にご意見ないようですのででは あの対話特別リストの中ではあげあげて つけないという風にしたいと思います えっとま報告書の中ではあの議論について 述べていただきたいと思いますそれから えっとリストの中には入れないですねっと 診断主義については別個で出しとけば よろしかったでしたっ け高アクアポリン4交代の測定

と塩水ターゲットのmrrizライトそう いう形でよろしいです か 審判についてはあのマギのポイントとして ま話しますけれど最後まプロブレム最後 総合とれなプロブレムリストが作れれば いいと思いますこの手前でこう診断主義は こうだったということでいいですかね はいじゃこれであとあの報告書 は作成できますでしょう かよろしいですかはいで最後にあの指頭論 で色々勉強していただいた木島先生なんか すいません先生からはいはいどうぞあハ 先生どうぞえっとこの人あ今発ま発はいい んですけどま外装はそんな気にしない程度 のものなんだったらまプロブレムじゃない と思うんですけどはどうなでしょうかま僕 はまあえてあげたんですけどもこれをあげ ないってなるとそれがそのそのそのものは もう最初からもうオト症に含めるものだっ て考えたんだったら えーそれはもう最初から塩水性を落とし とって言うべきなのかなと思いますし えっとその外装においてのプロブレムはは もうあげないでいいでしょう かこれはどなたに答えていただきましょう か都市討論者の木島先生はどういう風に 考えられましたこれはま議論の中では オートに付随してという風なことだった でしたっけ ね はいそうです ねはい私はオートによる二次的なものだと 考えたんですがま あの結果的にはちょっと違ったので今回の 病体で え外装を別立てするかというのは うん難しいですけど確かにオート私が考え たようにオートに続発するもであれば オトシだけでもいいのかいいと思うんです が [音楽] うんと別にあの外装であのプロブレムAと してナンバーAとしてあげて え方眼するような形でもいいんじゃないか なとは思いまし た井の先生はどうですかこのまあのも かなり激しい跡かと思たまこ続くけども コンコンコンコンとする程度ていう風な ことそれからまあのはいじゃ主人先生お 願いしますあすいませんあの主人ですけど あのこれもですねあの最初国見周囲の先生 に診察に行ってもらって帰ってきてえっと その時に報告がなかったっていうか席に ついては何も言ってなくてで僕が一緒に見

に行ったらすごい咳してるじゃんって僕が 指摘したっていう ぐらいですでその時コ憲士の先生は確か あの今おっしゃれたようにま応答してる からそれに伴ってま咳があのなんか喉が胃 柄っぽくなってあの遺産がこう上に上がっ てきて胃柄っぽくなってま咳が出たりして もおかしくないんじゃないかなぐらいに しか考えてませんでしたっていうぐらいで あのま指摘されたらそうかなっていう ぐらいなもんでうんとやっぱりこれも八巻 と同じ程度というかまあの症状の強さとし てはその程度ま指摘されたらあそうかなっ ていう風にま本人もそんなに困ってないし だけどあの見る人が見ればはっきりやこれ はちょっとこの席の回数はを異常だなとま コンコンて出てそうですね診察の中で何回 もそういうのがあるっていう風なんでまあ だからちょっと症状が軽いかなっていう風 にも思ってしまったのでまああげあとま時 同じさっきと同じですね体温のあの八巻と 同じでま時を同じくして発生してるのでま ナンバー1の部分症であることはまメン白 かなと思ったのであげなかったというただ あの同じようにやっぱりちゃんと アセスメントはした方がいいと思います なぜ席が出たのかってことについての アセスメントはした方がいいと思います プロブレムにはあげなくていいと思い ますったですがハダ先生どうですかえっと そうなるとえっとナンバー1の部分書って いうのはもう塩水性のオト症の部分書と 考えたのかそれともオト症に関わる炊飯 症状としてかあのまだ遠かどうか分から ないオト症のずと考えたのかどちらと考え ていらっしゃるでしょう かあ主ですけれどもいいですかはいどうぞ あですけれどもえっとまこれは僕の頭の中 ではもうエの あのえっとまオートチュースのまだその 当時そんなに解剖学識をしっかり持って なかったですけど確かあの辺りで同じよう な席の中数があっても良かったような気が したのでぐらいの感じでこれどうも やっぱりあの塩水のあたりの病変なんじゃ ないかなぐらいに思ってましたただ やっぱりこれもあのはっきりとした証拠が ないんですよねそのMRIで塩水やっぱ 最初のmri正常だったのでどうも塩水な んじゃないかなただ証拠がないっていう 状況でしたなのでやっぱりオート症には とめたいなと考えの中ではおそらく塩水の ところで席とか王とか起きてるんだろうと いう考えですけど証拠がつめてないと いう状況でオにしたいとがしかしながらま

はその今の頭の中の思考過程は塩水性の 応答症であろうという中のまあ一環として もうすでに8月28日の時点では考え てらっしゃるっってことですねそうです 考えとしてはそうやって考えてますただ あの証拠がない事実かどうかはまだ確定 できてない となるほどあの僕個人はまあオト症でも まあ例えば何度も吐いてればま後々から出 てきてるのでやはりまま喉の意外が もしくはあの逆流の問題で赤外が出て るっていう可能性もまああるだろうとま この基礎資料からはもう分けがいなと思う のでま自律神経においては発症はま自律 神経の反応なのでま起こってまそっから 通販するものでもまいいのかなとは思うん ですけどちょっと席だけはちょっと自律 神経みたいなそのリアクティブなあものと して本当に石っていうのは自神経系の関連 とはやっぱりちょっとあの遠いものなので ま確かに塩水性のものとしてまその中枢が 得られれば石を起こすていうことなのかも しれないしまあ応に伴っていわゆるま普通 になんかこの辺の喉が意外がもしくはま 逆流まその辺の刺激で起こってる影響なの かもまどっちかも分からなかったので僕は ま石外装はまあえてま話したんですがま 最初からその塩水性かなっていうま証拠が ないって言ってももう先生はもうすでに 88月28日の時点では塩水塩水性の称だ という風に考えてらっしゃるといことです ねそうそういうことだっていう認識なんで ま分かりましたそう ですちょっとあのどどうあのあげるあげ ないわちょっとごめんなさいあの分かり ませんちょっとはい はいじゃまこれあのその時の現状をよく 知っていたあの知っている主の意見に従い たいと思いますただまあの主人も言って ましたように議論のアセスメントとこでは やはりいろんな症状を注意深く見ていくと いうなことは非常に大事なのでえそのこと の記載は大事かなという風に思いますま この方の治療をめめてからオトが取れて それからあ圧巻やそれから石石は後まで だんだん残っていってだんだん減っていっ てというようなことなのでまオートが なくなって喉のイガイガが取れてきてそれ で咳もなくなっていったのか塩水の側の 病変の部分で炎症がばっていった結果その ような順番でっていったのかちいうのは なかなか分けがいですよね まですからまここはあの主人の先生の意見 を取り入れたいという風に思いますお よろしかったでしょう

かじゃあのちょっと言いかけてでしたけど も最後のよう主討論で頑張っていただき ました木島先生初めてこの検算会のCBC 参加いただいたんですけどまご感想だとか ご意見だとかありましたら聞かして ください はいありがとうございましたえ所令提示 いただいて私の鑑別の絞り方はア性から 慢性のに続くま応答の原因疾患を上げてま それをどんどん否定していってっていう風 に鑑別を考えていったんですけどと主人の 先生のレクチャーでえオトは何で生じるの かえ解剖学的だだったりその病体整理に 基づいてその障害されている部位を予想し てえ検査診断を進めていくというところが 非常に勉強になりました今後のあの占領に 生かしていきたいなという風に思いまし たプロブレムリストもうんとま私も普段 からちょっと総合内科プロブレム方式で かけるように頑張ってカルテを書いている んですがまだまだ認識の甘い部分もあった なというにあの思ったので えっとそをちょっと生かしてあの帰るても 書いていきたいなという風に思いました ありがとうございましたはいありがとう ございましたあの今後もまたあの参加を よろしくお願いいたしますはいそれでは他 言い残したことありませんかよろしいです かあ先生僕からもちょっとだけいいですか はいはいどうぞあすいません主ですあの島 先生素晴らしいあのあの主討論だったと 思いますあの初めてこんなあの難しい会に あの来ていただいて本当にあの嬉しかった ですしあのいい主討論だったなと思って ますであの今回のこの省令なんですけど あの最初あの後期研修の先生に行って もらった時にはちょっと今回議論の中に出 たんですけどあの発汗とか外装とかのこと に続いて何にもあのプレゼンテーションで 報告がなくてで確か3日目入院して3日目 にあの一緒に後期研修の先生と診察に行っ て問診に行ってっていう風だったんです けどまそこで あのそういう発汗とか外装のあのことが わか指摘できてっていう感じだったんです でつまりあの最初その完全にオトしかな いっていうあの報告を受けていたのであの 僕らの中ではもうエズのあの配属のオート チュースにかなりピンポイントの狭い異常 をかなり想定しましたで具体的にはそこに 起こってる バイオミメティクスたっていことは全然 起きてもいいなと思ってそこをすごい一生 懸命探してたんですけど3日目に一緒に 診察に行ってみたらどうもそんなことじゃ

ないとこの病気は塩水配属のそのオート チースだけじゃなくてそのちょっと周りの さっきの小足角とかそういうところにも あの異常が起きてるんだってことが分かっ て一気にバイオケムCALディジーズでは ありえなちょっと離れていったというか バイオケムディジーズでそのそんなに広い 範囲をやっつけるっていうことちょっと どうなのかなできるのかな難しいんじゃ ないかっていう例えば有名なとこで言っ たらHCGあ あのなんて言うんですかあの妊娠した時に 起きるあのホルモンってあのよく応答し ちゃうと思うんですけど最初つりとかで あれもHCGのせなんじゃないかなと僕は 勝手に思ってますけどHCGだったらそう いうオートチュースだけやっつけてだけど そんな咳とかまロンベルグとかも妖精に なってきたりするんですけど少し広い範囲 になってくるとやっぱり炎症の病体を考え なきゃいけないんじゃないかっていうよう なあのロジックになっていきますでお伝え したいのはそのやっぱりそのきちんとあの 上級位の先生と一緒にもう1回問診する もう1回診察するっていうことやっぱり 大事なんじゃないかなっていうのをあの 痛感した省令っていうことですねはいそれ だけちょっとだけごめん なさいありがとうございますあの困った時 はじゃ以先生と一緒に診療に行こうと思い ますはい以先生よろしくお願いいたします えっとそれではと ちょうど2部はやっぱりあの少し伸びて えシンプルなあの プロブレムリストでもこんだけの時間を 用しましたえお付き合いありがとうござい ました

基礎資料は内科学研鑽会　HPにあります
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