第89回Onlineセミナー「『総合的に患者・生活者をみる姿勢』について考える　～医学教育モデル・コア・カリキュラムの改定を受けて～」

第89回Onlineセミナー「『総合的に患者・生活者をみる姿勢』について考える　～医学教育モデル・コア・カリキュラムの改定を受けて～」

はいえそれではお時間になりましたのでえ 本日の第89回のオンラインセミナーを 始めたいと思いますけれどもえ今日はです ね午後にあの学生さんに抗議をしたま その保管する部分もございますのでえ実は 登録している学生さんがこれから上々に 入ってくると思いますので私の方で少し またいつも通りイントロさせていただき たいと思いますがえ今日はですねこの総合 的に患者生活者を見る姿勢について考える ということでえこれからですね日本 あるいはま新潟県日本において医師医学生 にとって必要なマインドとスキルという ことになりますけどもえ実際に私たちが3 年前からこのように取り組んでることがえ 今回改定される医学教育モデルコア カリキュラムというものがありますけども えそこに4つの視点として入ってきました でえ新潟大学の学生さんたちは3年前から そういったことを学び始めるきっかけを得 てもう既に意思として活躍を始めますがえ それはやっぱりここに行きつくんですよね え最終的にはま新潟県における医療の質 確保と向上に貢献するというところが ポイントでまこういったことができる意思 医学生を育てていくために重要なことは何 かっていう風に考えた時にえ私たちはまあ 3年前かこの3つの見方ということずっと 言ってるわけですが診察の視点の見方と いうのと地域を守る視点の見方っていうの と患者さんに寄り添うための見方とこう いった3つの味方ができる意思になる あるいは医学生として成長するということ をえ目指してですね様々なテクニカル スキルやヒューマンスキルを学ぶためにえ このオンラインセミナーを継続していると いうことになりますえそしてこういった ことがま実りましてえ来年1月から始まる え選択希望性のですね5年生6年生時の 臨床実習に総合診療の実習2ではえ学年の ですね半数以上がま希望するということ ことに至りましたがここで学んでいただく べきことは先ほど申し上げましたこういっ た3つの見方ができるようになるための スキルを身につけるということになります えそして実際にこの実習を経験してですね え新潟県内でこういった指導の先生がいる のなならばということでえ臨床研修に 結びついた学生さんも多く最近出てきまし たのでまこういった地道なえ指導員の先生 方のえご努力というものがあだんだん新潟 県内の意思増加に結びついてきているんで はないかなと感じますまそういった中で えっと10月11月ですね第86回の テクニカルの方のえセミナーではえ柏崎

総合医療センターの丸山先生が夜中の大決 ということでえま学生さんの国家試験の 勉強にもなるようなえ内容ですねえお示し くださいましたま実はその時高校生の人も いてですねま勉強になったという話も聞き ましたそして高校生の時にこういうオン ラインセミナーを聞いた子が実は今1年生 で入学してる子が複数目いてでえそういっ た子たちのモチベーションの上昇にも 繋がっているかなと思いますえこういった オンラインセミナーは私どものホーム ページのeラーニングシステムから1度 だけ登録していただければ後でオン デマンドで見ていただくことができますえ 本日ご参加のえ先生方あるいは他の多くの 職種の皆さんがえ後ほどお時間になる時に ですねえ見ていただけるようになってます のでえこのようにアーカイブになってます え月刊のアクセスランキングといったもの もまアクセスに応じ出るようになってます のでご覧いただければと思いますまe ラーニングの方をクリックしていただき ますとえ様々な領域の専門の先生方が総合 診療に必要なエッセンスをですね教えて くれるような内容になってますのでま是非 活用いただきたいなと思いますえそれでは ですね今日は講座のババ先生がこの総合的 に患者生活を見る姿勢について考えるとま いうことで講演をさせていただきます よろしくお願いしますはいありがとう ございますえ総合診療学講座の馬場です じゃ早速えっと画面を共有させていただき ます えっと今スライド賞にはなって まだ最初からこれでなってかなりました はいはいえっとそれではですねえ総合的に 患者生活者を見る姿勢について考えると いうお話をさせていただき ます よいしょ えまあの総合的にって書いてありますけど あの総合診療が同行というよりかはま医学 教育のモデルコアカリキュラムに書いて あるえ医学教育についての内容が主になっ ていき ますえ令和4年版のえ医学教育モデルコア カリキュラムの改定されましたえそこに ですね新たに追求したえ支出能力の1つに 総合的に患者生活者を見る姿勢というのが 開けられますえ専門細分化のに進む傾向の ある医学医療の医学性及び意思にとってえ 重要な支出能力であると考えたのでこれが 加わったということになっていますでここ に書いてある総合的にという話なんです けども総合的とはえ患者の抱える問題を

臓器横断的に捉えた上でえ心理社会的背景 も踏まえニーズに応じて柔軟に自身の専門 領域にとまらず診療を行いましょうという 風に書いてありますえ個人と社会のウェル ビーイングを実現することが最終的な目標 となっていますで具体的にはですねこれを えっとまえっと実現するためにですねえ 全人的な視点とアプローチ地域視点の アプローチ視点とアプローチえ人生の視点 とアプローチ社会の視点とアプローチの4 つの視点がえま提示されましたえここに4 つの視点っていう風になってんですけども 先ほどあの当座が えっと始まった時から言ってる3つの視点 ですねそれにもまほぼ一緒かなということ でま今重要しされているま視点だと思われ ますで何のこっちゃいなってことになり ますので具体的にま1つ1つ見ていくと ですね前日的な視点とアプローチに関して は臓器横断的な治療ができること患者中心 の医療ができること緩和など包括的な視点 を持ってくださいと書かれていますえ人生 の視点とアプローチに関しては人生の プロセスですねライフサイクルにとってま 小児期から老年期週末期に至る指点を持っ てください小児期それが青年あま少年年期 え年期老年期末期でま基本的には医療がが 変わりますよねですのそこをしっかり持っ てくださいということです地域の視点と アプローチに関しては医療だけでなく保険 福祉介護の観点からプライマリー系を注視 してくださいえ意思は意思医療だけやっ てればいいってことではなくて件とか福祉 とか介護のとこにも観点を向けてそれらを まとめてプライマリーケアを重視していき ましょうてことですえ最後に社会視点と アプローチていうのがありまして文化的 社会科学的な文脈からえ総合的臨床実践 臨床実践に活用することっていうのがあり ますけどもまこれに関しては少し分かり にくいかなと思いますでえ医学教育の段階 ですね学生に対してどういうような教育を 行っていくか具体的に言いますとこういう 感じになると思われますえ全人的な視点と アプローチに関しては臨床水論やって くださいそれから全人的医療をまたもう 1度学び教えなしてくださいということに なりますそれから人生の視点とアプローチ に関してキアとケアの視点というのを持つ のが重要かなと思いますそれから地域の 視点とアプローチに関しては多食種共同と いうところがポイントになってくるかなと 思いますのでそれぞれ1つ1つ細かくこれ から見ていこうかなと思い ますでですね総合的に患者それから生活者

を見る姿勢が加わったのにプラスされて オキが今年から公的化されましたで公的化 されて何が変わったかっていうとですね 処方箋発行以外の意行は認められるという ことに基本的になっていますですので求め られるのはもう積極的な臨床参加型の臨床 実習ですえここにあるようにえま白きた人 が2人いますけどもこちらさん学生です それから指導位ですで昔はですねこういう 感じでしたねえっと先生が白いがいて学生 が後ろで見学の形で後ろをくっついてえ学 ぶっていうことですけどまいわゆる師匠の 背中を見て学べ学び取れっていのは時代 遅れになってしまっている可能性があり ますではまず1つ目ですま臨床水論と全人 的医療なお話をさせていただき ますでまずですね全人的な視点と アプローチというところからはですね患者 ケアのための診療技術技能を身につけて くださいとあります患者の靴や不安感に 配慮し確実で信頼される診療技能を磨き 医療の質と患者安全を踏まえた診療実践 するとま具体的にどういうことかっていう とまず患者の情報をしっかり収集し ましょうそれから患者情報の統合と分析と 評価治療計画を立てましょうで治療を実施 しましょうで治療しっぱなしではなくて ですね診療経過の振り返りと改善をま学習 の4つの目標としてあげています実際には ですね医療面接をして身体診察をして検査 を選んでま診断治療が行われてるわけです けどもまそれぞれ医療面接と身体診察から 患者の情報を収集しますま検査を含めて えっと医療設身体診察で得られた情報から 鑑別診断を上げて検査を選んでまそれから 診断をつけるという形に関しては患者情報 の統合と分析と評価ですそれから治療を 行いますで大切ながですね振り返りと書い てありますま治療失敗のせ治療がちゃんと 効果があったのかを振り返るあるいはです ねここ振り返り最終的な段階で来てます けども診療経過ですから例えば検査が適切 であったのかなというとこの振り返りです ねあるいは最後から振り返るあるいは検査 自体が大丈夫だったのかなという振り返り をかけてくださいっていうのが目標となり ますでですねこの流れをですね基本的には 臨床水論っていう風に呼んでいるわけです けどもま臨床水論っていう言葉もですね あの実際にはあまり書かれてないんです けどもま求められている技能の1つかなと いうことでそもそも臨床水論とはって話 ですがま病歴情報と身体書見に基づいて 行うべき検査や治療を決定することって いう風にえっと意思臨床研修指導

ガイドラインにえ書かれておりますで 2020年版なんでこれも新しい基本的に 新しく定義された言葉だということになり ますその中でま治療や検査ですね決定する ことと見落とすと死につがるいわゆる キラーディジーズをけせずに診断できる ようになってくださいていうのが臨床水論 ですしっかりと患者さを見て判別診断を 上げて検査をしてそれから判断しましょう というのがが一連の流れとなっております これが今えっと医療で求められてんです けどもそもそもこれ指導位あの初期臨床 研修位の時にえっと求められたんですが 現場は非常に忙しいということで現在の この認証水論が学生のとこに降りてきて いるということでこのやつがですねえっと 重要しされてきたのかなという経過があり ますでですねあの医学モデル学借ケはです ねま小あかりではですね求められてのが 使用37証拠ありますえここに上げられて いるものがえっと医学生のうちに学んで くださいえっと臨床水のを行ってください とあげられている証拠ですえ37個あり ますけどもこの赤字で書かれたところが ですねえ私たちの口座でえ今まで臨床実習 2をやってきてえレポートで上がってきて た証拠でございますえ基本的には大半が 見ることができたのかなと思われます 例えば排尿の異常であるとか血尿が出た 場合ですね最初からま非機に行くことも あるでしょうし月以上もあの最初から婦人 科に行くことを考えたりするとま基本的に は総合内科あるいは総合診療それから プライマリーの内科で見ることができる 証拠に関してはカバーできてるかなという ことになり ますですねこっからま臨床参加型のま えっと参加型臨床自主の一例なんですけど もえっとディスカッションを大切にして いただけるといいかなと思います非常に 忙しい外来の中でまこれを全部やれいうの は難しいと思われますのでまその時々のま え先生方のえ時間的余裕にえを考見てです ね色々とくしていただければいいと思うん ですけど基本的にはディスカッションを 中心に進めていただけるといいかなと思い ますえっとまずですね学生さんがやっぱり 1番ドキドキワクワクするとこはですねま 患者さんの情報収集することですねリアル な患者さんに接するということがですね 非常にあの重要となってくるかなと思い ますそうした時にですねま医療面接身体 診察の実施をしたり別診断を開けたり検査 オダを考えたりするということがま学生 さんの経験になるてくるわけですけどもま

これを全てやるのは難しいかなっていう ことなんで例えば今日はま医療面接対して その実施を行わせようそれからある程度 できるよになったらじゃあ今日は勘弁で あげてみてくださいじゃあどういう検査 するのって考えてみてくださいっていうの をま許された時間で限られた時間でやれば いいかなと思いますそこでさらに大切なの がですねフィードバックをかけることです それからディスカッションのを行うこと ですけどもまそのポイントはですね良かっ た点と完全でを完結に述べていただくのが いいかなと思いますあのどうしても足り なかった点が多いのでそちらの方にあの 向かってしまうことが多いんですけども やっぱりなかなか褒めて伸ばすわけでは ないですけども全てネガティブな点 ばっかり言われてですね学生さん息承知し ちゃしまうかもしれないのでま良かった点 を1つあげてそれからこうするといいん じゃないっていうのもまいっぱいあるとは 思うんですけどもま特に気になったとこも 1個上げていただけるといいかなと思い ますそれから別診断を上げる場合あるいは 検査報を考えた場合はなんでそういう風に 考えたのかていうのをあの上げ切って いただけるといいかなと思いますそれが 答えられるとですねしっかりと考えたか なってことになりますなんとなくって言っ たらそれは全然考えてないよねて話になる と思うので非常に重要かなと思いますそれ からですね検査オーダーを考えた時にです ね適当に上げてるんではなくて例えば別 診断を考えて検査オーダーを立ってたんで あればじゃ検査ではどんな結果が予想さ れるのえ先回りですねこういうような検査 結果が出てくるんじゃないかなっていうの を事前に聞いといてその通りの結果るか どうかってのお互い確認してくというのが いいんじゃないかなと思いますそれから 治療対応をもしやった場合ですね法方針の 決定どうすんの特に薬物の選択どうすん のっていうところを教えていただければ いいかなと思いますさらにもう1個 踏み込んでですね問診表があれば例えば それ実はディスカッションに使えるんです ねその段階で鑑別診断を上げてま1つ2つ 上げていただいてキーとなる質問どんな こと聞きますかっていうのでも全然構わ ないと思いますそこからスターとしていく のもいいかなとあるいは時間がなくてえ 指導が医療面接する場合ですね先にこれを 聞いてですね実際にそれを聞くというよう なことをしてですねその後じゃあしいが 実際にはそっからどうのように含まていく

かっていうのもやってみるといいかなと 思いますそれから診察が終わった段階で ディスカスをするんですけどま勘弁であげ て検査何するのってのがこれが1番の基本 になりますのでもし上げることがあれば 上げる時間があればですねここをしっかり とやっていただけるとえっといいかなと 思いますで別で上げるポイントはですね 最も考えるものこれから見逃したくない ものはこれですよといわゆるキラー ディジーズですねそれから対抗こういうの も考えられんじゃないかなって3つぐらい 上げていただければ十分かなと思います逆 にですね えっとえっとどれぐらいか10個も20個 も上がってくるようなそれはも絞りきれて ないわけですから大きてもま4つ5つ ぐらいまでにあの勘弁診断上げるように あの指導していただけるといいかなと思い ますで次続きまして全人的医療の話です これずっと昔から言われてる言葉ですけど も皆さんしっかりと定義できてるでしょう かで僕もよくま本当にこのスライドを作る 段階で辞書をちょっと引いてみましたそう するとですね全人的医療というのは特定の 部位や疾患に限定せず患者の心理や社会的 側面なども含めて幅広く考慮しながらえ 個人ですね個人個人にあった総合的なえ 失費予防や診断治療を行う医療のことて 書いてありますなんか余計分かりにくく なったんじゃないかなっていう感じがする んですけどもま具体的にどういうこと かっていうとですねまいわゆる診療してく のは医療面接身体新設があって別身体考え て検査があって診断治療しますよっていう ことなんですけどもこの中で患者の心理や 社会的側面で変化するのはどこでしょうか という話ですあの自分たちの判断ですね このステップ1ステップ2ってある中でえ 意思が判断を出す時に心理や社会面社会的 側面を考えなきゃいけないのはどこかって いう話なんですけどもあの この事書のですね個人にあった診断っって いうのはこれないなって皆さん気づきます かねあの人によって診断が変わってしまう とま昔はですねなんかまちょっと雲行きが 怪しくなった政治家とかがですねま ちょっと入院したりとかする時におそらく それ個人にあったですね診断がついて たって可能性はあるんですけども実際は こうですよね別診断考える時に基本的には もう全臓器心理面を考えておくのは当然の 思考ですよねですからここは変化しないと 思われます同じかキラーディジーズも診断 する時には変わらないと思うんですよね

例えば心理が心理の状態が例えばAとBの 状態があった時にAではあ新規高速考える けどBでは考えないってことはないと思う んですですねですからいわゆる診断を 考える段階ではこれ関係ないかなとそう すると心理や社会的側面で変わってくる のってまず1番大きな治療ですよ ねもう追い短いから社会的で1人親だから お金がないからってこで治療が変わる場合 ありますよねそれから検査も同じですよね もちろん死体意思としてはちゃんと確定 診断つけるためには必要な検査なんだけど もま本人の色々な理由でそれが行 いうこともありますよ ねそういうのがあって変化するのはこの ところかなと思いますですのでここの いわゆる検査とか治療に関してはま患者 さんの心理や社会的側面を考えなければ いけないかなっていうことが出てきます そうするとま全治的医療っていうのはです ねま診察していくんだけど もいわゆる診断を上げるところは関係ない よと全人的医療で心理面や社会的側面を 考えるところはとか治療ですよてことに なりますでままの治療しましょうって言っ た時に治療はですね横も直すという意味が ありますけども量の方にはですね癒すと いう意味もありますですから真理社会面を 考え社会的側面を考えていかに直し癒すの かってことを考えてください直すだけじゃ なくて癒しも必要なんですよいわゆる直せ なかった場合に癒すってことも必要になっ てくるっていのが全人的医ですじゃ まとめるとですね全人的な視点とアプロー チってのはこういうところが今のえっと小 分かりでは求められていますっていう ところです臨床水路やりましょうと適切な 鑑別診断検査検討から適切な治療につげ ましょうこの流れですねでそれから全人的 量で直すと癒すっていうことがあるので この直すだけじゃなくて癒すことも必要に なってきますよって話になってきますでは まだいまい全人的医療についてピンとこ ないなっていうところもあると思いますの でじゃこの人生の視点とアプローチキュア とケアの視点というところまちょっと 詳しくやっていくと全人的医療のま本筋が 見えてくるかなと思われますのでお話しさ せていただき ますキュアとケアなんですけどもキュアと ケアま似たような言葉ですけどもキュアは ですねま生物医学的に疾患を医学的な治療 によって直すこと直すもの定義されており ます一方ケアはですね病に悩む患者に対し 全人的なアプローチをするものと書いて

ありますそうすると全人的なアプローチて 書いてあるケアのことなんですねそうする と今までの医療今までの医療っていうか ちょっと昔のですね医療に関しては意思は キュアを行うもの看護師さんはケアを メインに行うっていうような感じでしたが 現在の医療を考えるとまこういう文章が ですねありましてキュアとケアはま医療の 基本的概念であるとキアは直すことでケア はま前時的なアプローチをするものです よって捉えられてたんですけども現在慢性 疾患が増えてま高齢化社会で慢性疾患が 増えてくるとキュアとキュアの意味が ちょっとずつ変わってきますよってなって ます慢性疾患はですね基本的にはキュアが 望めないわけですよねですから慢性疾患に なるとじゃそういった人の病的な異常から の回復症状の消失とか再発の予防が達成さ れればまキアって呼べんじゃないいわゆる 本人がなんか治ったって感じられれば キュアなんじゃないかなていうことになり ますそうするとそのキュアのために何が 行われるかって言うとわ患者教育であっ たり生活習慣の改善療養支援などケアの 要素が関わってきますよそれが治療の製品 を採用する状況ですよっていうま現代のま 慢性疾患の取り扱いになってんじゃないか なということになってますそうするとケア とキュアがですねなかなか正確にスパッと 2つに分けられない状況になってきていて 意思であれば基本的に慢性疾患のキュアの 状況いわゆるケアを一生懸命ケアを十分に した上で患者さんが治ったんじゃないか なっていう状況に持っていくいわゆる仮の キュアみたいな感じですねそういったとこ に行くためにはケアが必要だよってなっ てるので意思としてはまキュアとケアが 必要になってくるという状況になってるか なと思いますそうするとケアですからま 全人的なアプローチが必要になってくると いうようなことがこれからのま医学教育 あるいは意思としての支出としとは必要に なってくるということになっておりますで ですねライフサイクルによって求められる 医療は異なりますって書いてありますけど もこれも皆さんおそらく実感されてると 思いますね生まれた時はですねま機能的に はまだま生活機能はまどんどんどんどん 上がってきてある程度のマックス来てあと はだんだんだんだん下がる一方なんですね で中年ぐらいになってくると健康不安って いうのがちょっとずつ出始めて失敗がある たびにちょっとずつあの体の生活機能って のは落ちてくるで健常な状況がある程度 続いた中で今度はフレイルと呼ばれる状況

になって今度は介護っていう状況になって くださねそうした時にいわゆるじゃあどう いった治療を行うかって言った時に例えば この若者と同じ病気に対しても若者と高齢 者ではもちろん同じ治療することもあり ますがちょっと治療がね変わ るっていうこともあると思われます いわゆるこういうことですよね小発性疾患 とか急性疾患肺炎とか尿量感染症ま アクセスシも含みますけどもそういった ものでは基本的には最初の若いうちは キュアを目指しますよその一方でもちろん キュアもできるんだけどえっとBSCです ねベストサポーティケアの段階になって くるとケアていう言葉が出てくる通りケア も重要しされてくるかなと思われますその 一方で慢性疾患だんだん年取ってくると出 てくるやつですけども最初はもちろん キュアを目指すわけですねですがだんだん だんだんやっぱりキア難しいよっってなっ てくるとケアを重要視して本にが満足いく 生活を遅れる段階キュアを目指すてことに なりますそれからカレによる症状ですね これに関してはいわゆる本当に病気なのか どうかっていうところが出てきますそう するとケアがまメインになってくるかなっ ていうことでいわゆるライフサイクルです ねサイクルというか人生の流れの中でま キュアとケアがまそれぞれ重きを置く時代 が変わってくるよっていうことになってき ますちょっと実際の色ではどういうこと かっていうとこういうこと皆さんも経験さ れたと思うんですけども例えばCOPD DMCDのあるAさんですね85歳の人が まかかりでま診察してると残りの人生 楽しく行きたいもんだねと危ないから 田んぼやめでって言われると今年の暑い中 でえ熱中症になっちゃって救急車で運ばれ たから来年はもうやめときなさいって言わ れたとするただ本人はやっぱやりたいん ですよねで今ある基礎疾患を考えるとま COPDは今タバコ吸ってないからま基本 的に大丈夫そうだで前に発作起こした時は 喫煙だったから今吸ってないからこれいい かなとで投入部に関してはね晩酌楽しみ です85歳の人に あの晩酌やめるっていうのはなかなか言い づらいかなと思いますでAはも7.9% ですでそれからCKDですね慢性腎臓病に 関してはま人機能は年齢相ぐらいかなと いうところで投石もまあのしなくてもいい レベルであるかなっていうとこですADL は自立で認知機能もオッケーですと言った 時にどのような医療提供するのがAさんに とってベターですかとAさんにとってって

いうところが全人的医療ですで具体的に どういうこと考えていくかって言うと おいしょなんですけども基本的にじゃあ どういうこと考えるかなんですけどもエに とってa1c7.9ってこれどうなん だろうって話ですよ ね えっとま去年あの私話あったと思うんです けどもま85歳の人に7.9は共用できる かどうかていう話ですまもちろん ちゃんとした投入目の治療で考えると 7.9良くないねって話になりますじゃあ 例えばAさんが最後に人生の最後にもう1 回タバコ吸いたいんだて言ったらそれを どうするかですよねじゃAさにとってどう いうのがベターかなっていう考えの必要が 出てきますそうするとですねこういったの はですね実はもうすでに国家試験に出てい てですねあの今年の問題ではですねこう いうのが出ていましたま76歳の男性で 食欲不信と健太感の思想にまLINEして 連もだったんですけどもま要約するとです ね電界室以上がて入院しましたとで入院時 に症状があったから調べたら詳細防がが 分かりましたってなっててで治療行ったん ですねなんだけど癌が再発して全身状態が 悪化しましたとじゃこの患者の意思決定の プロセスに必要として適切でないのはどれ かいわゆるじゃ意思決定ですねいわゆる 本人の希望いわゆる全人的医療する時に どういった心構えでやればいいですかって 話になるんですけどまこれあえて答え出し しいませんあのここにあるんですけどま 完全の価値観や希望を聞き取るとか表情の 変化によってより話し合いをするとかまこ なんかここに家族の意行本人の意思よりも 優先するなことあるかいなっていうのがま これがま正解なんですけどこういったもの が出てきますじゃこういうのが単発出てる かって言とそうではなくて今年のやっぱり 117回のD25ですえっと86歳の男性 で定期受信でLINEしました高血圧症で 自宅近くの診療所に中院してま10年前 から現在の高圧薬飲んでるんですで最近残 薬が多くなってきました体調いいんだけど もこの1年間で体重が5km減ったのが気 になったから総合病院でま検査したんだ けども異常は指摘されませんでした1年前 に妻と死別てから独居です最近小食になっ たで以前は外出してたんだけども最近は 外出が滅法減ってますと身長は165 51km血圧こんなもん家庭血圧はこんな もんでませ血液検査はま抜粋するとクレア にが1.5ぐらいでEGFRが37ぐらい で採決結果は最近1年間で大きな変化が

ありませんってなった時にじゃこの患者へ の対応で適切なはどれかですねこの人に とって必要な医療って何ですかっていうの を問題として出ておりますえ上村先生これ 皆さんで考えてみましょうえっと適切なの 3つ選べてあるので皆さんにアンケート 取らせていただきます是非皆さん回答して みてくださいはいじゃケ出しましたので どうぞ3つ選んでくださいっていうこと ですね出てるかなあ出てるね出てます [音楽] はいあの学生さんももられると思います けど間違っても大丈夫です誰がどれ入れた かあの全然分かりませんので はいまあなかなかあの個人個人のやつが あるんですけども基本的 に国家試験では個人個人に合わせたという よりかはいわゆるオーソドックスベースは 何ですかっていうとこになりますので あのあんまり外した選択肢にはならないか なと思うんですがこれ結構難しかった みたいですあの3つ選べってなってる時に じゃちょうど1分になったんで食いますね はい はいはいありがとうございますうんと栄養 指導と認知機能評価はあの皆さん選んでた のかなとそうするとあともう1個おそらく あの悩んだと思うんですねであの実際も ですねこの高圧通訳の原料と介護認定の 申請が割れたみたいなんですね でこ厚労省が発表した答えなんですけどは こうなっておりましたえっと介護認定の 申請してくださいってことなんですねあの これどこにも介護認定してるかしてない かっていうのが書いてないでうん選び づらかったのかなていうことになるんです けどもま基本的に高圧薬をま家庭血圧 130代であのここに来た血圧が142で えっと血液検数大きく変わってなくて10 年前から同じ高圧役ですよっていうとこな のでおそらく高圧役原料ではなくて介護 認定の申請をしてくださいっていう選択肢 になったんだと思うんですけど不適切問題 にはならなかったのでおそらくadeその は考えてくださいっていうことになってる と思いますでですねま全人的医療って何で すかてなるとま基本的に慢性疾患への対応 がベースとなりますけどもまずですね やっぱり疾患の治療の原則っていうところ を知ってくのが重要かなと思いますa1c 良くないですよね7.9本当は下げるべき だと思うんですけどもだけどその人にとっ てのベターはなにと晩酌楽しみですまその せいで上がってるかもしれないとじゃあ あのお酒控えてくださいっていうのは75

歳の人人国かなとそうするとやるべきこと と大切なやらなくても良いこと何なのか なっていうのをその人にとってあの考え るっていうところが大切かなとでおそらく ですねやめれ田んぼやめれって言われ るっていうのは本人田んぼやりたいんだと 思うんですねじゃ田保86歳になったA さんも田保できるためにはどうすればいい のかなっていうところを考え るっていうのがま意思の1つの使命になる のかなと思いますそれがま全人的医療の ベースかなということになります そうするとまこの全人的量のとこにキュア とケアの視点を入れてください特に医師は どうしてもキアのところをあの重視して しまうんですけども性疾患抱えてたり いろんな希望がある時にはケアっていう ところでですねまキュアをあの保管すると いうところが重要になってくるかなという ことでいわゆるこういう風なま流れで医学 教育が進んでいくということになります じゃさらに今度進めさせていただいて多色 種共同ですねま話をさせていただきます えっと一応半分まで来ましたのでここまで で何か質問とかですねある方が いらっしゃったらですねちょっと受け付け ようかなと思うんですけどあのチャットと かで書いていただければいいかなと思うん ですけどちょっと1分ぐらい何かあるか どうかいっぱい詰め込んでるので頭爆発 するかもしんないん でもし質問あってあのチャットの方に私 当てに送っていただいたらあの共有します んであの誰が出してるか分からないので もしよかったらどうぞ はい大丈夫ですかねちょっと駆け足できて てだいぶ昔の医学教育とは変わってきてん のかなっていうような感じも受けます 私自身が医学生の時この話を聞いたかって 言われるとうんていう感じがあるの でだいぶあの指導の先生ははですね ちょっと戸惑うかもしれませんけどもま そんな普段しっかりやってる医療をですね 伝えていただければ基本的には大きく外さ ないかなと思いますそれでは続けさせて いただきます多食種共同の話ですえっと 多食種共同ですね多色種連携能力もあの しっかりと身につけてくださいって書いて ありますそれがですね医療と保険と福祉と 介護など患者家族家族ですねキワド家族 です関わる全ての人々の役割を理解しお 互いに良好な関係を気づきながら患者家族 地域の課題を共有しだんだんテーマでかく なってきてますよね地域ですで関わる人々 と共同することができるってあるんです

けどもまこの書いてある医療保険福祉介護 をですね実際2つに分けることができるか なと思いますいわゆる私たち病院で行っ てる医療ですねそれから保険福祉介護って いうのはどちらかというと1つの施設で 行ってるというよりかは生活の場の一部だ と思われますですのでいわゆる医療の現場 と生活の場で医療の現場ですね非日常と 捉えることができるかなと思うんですね 入院とかすれば特にでですねあの中島美 さんの病院わらしっていう歌があるんです けどあの病院はですね戦場とえっと外国 だって言ってんですねなのでまいわゆる非 日常の世界だと思うんですここで分かれる からそれぞれ医療だけじゃなく非日常の 対応だけじゃなくてこっちの方もてくださ いっていう風になってますどういうこと かって言 と病院の中のいわゆるパラメデスの人と だけいわゆる共同するんじゃなくて保険 福祉介護いわゆる患者さんは生活の場が あるわけですから因外のパラメデスの人と もうまく共同してくださいていうのがこの 多食共同の基本となります じゃあどういう風な問題が国家試験で出 てるかっていうとですねこれもこれ今年の 問題なんですけど55歳の男性がいわゆる 濃厚速で入院しましたで意識は生命でだ から意識は戻ったんですねでただ右手の 麻痺と出合症が残存していて食欲があって 外から財になるのはできるギリギリでき ます車椅やポータブルトイレの移動は解除 が必要ですとで本人はリハビリテーション に意欲的でもうとにかく自宅に帰りたい 頑張りていいに帰りたいんですって言って ますで妻と2人暮らしですで同じは一応娘 さんが暮らしていますということになって いてこのうちに帰りたいって言った時に あのやっぱりこれ本人の希望ですよねです からま全人的医療と捉えるんですがそこに はこの家族がいるとで家族奥さんは不安 ですよって感した時にま意思としてどの ような行動を取りますかっていうのはこれ よくある あの例だと思うんですけどもま意思として はああしてこうしてそうしてって考えるん ですけどもこれがですねあの国家試験で どういう問題で出てるかっていうと地域 連携クリニカルパスに沿った対応はどれ ですか2つ選べっていうのが出てきます これ106回なんでちょっとま10年 ぐらい前の話なんですけどもいわゆるこう いった時にいわゆる地域連携クリニカル パスを使うといいですよっていうのが出て んですねじゃあそれがどういうような働き

がありますかっていう問題になってるん ですねでじゃあそうすると地域連携 クリニカルパスについて知らなきゃいけな いっていうになりますから実はそれも ちゃんとこう問題が出ていておそらくです ねこれ111回だから後の問題でこの時の 出来が悪かったのかもしれないですよね 地域連携クリニカルパスについて誤ってる のはどれかっていうのがあんですけどま皆 さんにちょっと問うのはですねあの簡単 すぎるかなと思うんですけどアンケート 出しますあのもう出てると思うのでどれが 誤ってるかなていうのを選んでみて ください 変わったよですねはいしますはいはいああ なんかこれもうすごいですねまさに皆さん 正解の選択肢を選んでくれたかなと思い ますま国家試験レベルですから基本的には 簡単あのこういうとこで間違えないでねっ ていうレベルに抑えられたと思うんです けどもま皆さん全員旋回でしたじゃこれを 使ってやってくんですけども多食種強度 って別にこういうパターンだけじゃない ですよねこういうのもありますよね同じ脳 梗塞で入院中ですでリハビリを終えました で家庭テル留一中ですで同居しのは息子 夫婦で友働きで日独居となりますで自宅へ の単位を予定していて多食種での単位 カンファレンスを行いましたこの多食種 カフっていうのがですね特に単位カフです よねは結構あのこれからの医療の医学教育 で重要視されるところかなと思われますの でもしですね各施設で行ってることがあれ ばですねえっと実習に来た学生さんにです ね雰囲気を見せていただけるとありがたい かなと思いますその一方で例えばそこで 自身の患者さんがです担当患者さんがあの 隊員カンファレンスにかかるようであれば あの実はそこであの発表して発表というか えっとディスカッションに加わってるとま より良い経験ができるかなと思いますじゃ そんな患者さんの大後の医療と介護の計画 で適切なのどれかってのがあってこれ見る とです薬剤師がえっと介護福祉士が医療 ソーシャルワーカーがえっと介護支援専門 員ケアさんが作業療法士がってのがあるん ですけどもこれ見るとですねどういうこと かって言と患者に関わる職種がどのような 内容なのか知ってるかどうかが問われて いるすなわち意思として患者の問題をどこ に相談すれば良いのかがわか るっていうことがポイントとなっており ますこういった問題ですね109回以外で もすごくいっぱい出ておりまして おいしょ医療介護及び福祉の分野で連携

する職種専門性やスル役割ついて最も適切 はどれかいわゆるですねあの医療に関わる 先ほど出きたパラメデスの方のえ職業やっ てることに対して皆さんよく知っといて くださいねってことになってますそうする とですねま病院内にいるスタッフに関して はですね皆さんもよく知ってると思うん ですけどもでここ民院とか出てくんですね で作業療法士とか出てくんですね言語聴覚 書が出てくるんですねでここに私皆さん心 の中で思ってくれればいいんですけど どっちがPTでどっちがOTですかって 答えられますかね あのいわゆる ptotさん皆さんすごくあの私たちの力 になってくれるんですけども間違った方に 相談するとあの先生間違った方に相談し てるよとかなんかねこっそり言われちゃい そうなんでま皆さん大丈夫だと思うんです けどもましっかりと覚えといてくださいあ しっかりと理解でしてくださいっていう ことが実は国家試験で出てるってことは 学生のうちに見せてくださいってことです よねですのであのいわゆるPTさんOT さんのリハビリの場所をですねあの見学 するあるいはあそこに参加するっていう のも実はえっと医学教育では重要なことと なってきておりますのでもし施設でですね あのそこをカリキュラムに入れることが できればですね入れていただけると ありがたいかなと思いますじゃあここで ちょっと皆さんにチャットでですね聞き たいんですねこれ先ほど地域連携 クリニカルパスを使使いましょうっていう 話でした けどまそれがなかった時にですねこういう 状況はよく来ますよね意思としてどのよう な行動を取りますかま意思でなくともです ね意思でない方はですね自分の職種として ですねまこういう風に意思からあの話を 振ってもらいたいとか私たちはこういう こと気をつけてるっていうのをですね ちょっとチャットでですね書いて いただけるとですね皆さんの知恵を集めて ですねまこういった時には意志は実際こう いう風に動いてるよっていうのをですねま 若い人たちに見せることができるといいか なということでちょっとご自身がどのよう な行動を取るかですねちょっとチャットで ですねあげていただけるといいかなと思い ますはいじゃあもしあの皆さんえ可能でし たらこの患者さんに対して意思としてどう いうような行動取るかっていうのは チャット私当てでも結構ですし直接あげて いただいても結構ですのであのちょっと

あげてみていただけるといいかなと思うん ですけどいかがでしょう かまなかなか 難しいかなと思うんですけど もま55歳ですからま基礎疾がどこって いうのそうですね介護保険の申請ってのが 出てきましたねうんおそらくしてないです よ ね85歳だったら別だったかもしれません けど ねそう利用可能なサービスの確認こです ねまあのはいありがとうございますそう そうそうそうそうですねあ来た来た私の とこにまたちょっと来ましたね帰宅の生活 反応かまままず多色スカその通りですねま 隊員カフってのもありますよ ね 大丈夫ですかねそろそろ止まりましたか ねあ皆さんありがとうございますじゃそれ では先にちょっと進めさせていただくん ですけどまこれそこにあーしてこうして そうしてって書いてあるんですねまこれ あくまでも一定なんです けどああしてこうしてそうしてのところ それはあとこと外してていうのを全部 ちょっと頭もしでまずあなたの カンファレンス開きましょうねっていう ことですよねわり全人的医療をやるために あなたのカンファレンスしますよとでそれ から広報支援がちゃんとしてるかどうか ですね回復機のリハビリの場所であったり とか関り付け位はちゃんと確保できるかな てことですねそれからソーシャルワーカー あるいはケアマネージャーさんがちゃんと ついてるかなっていうことですねでついて なかったら今度申請を行わなきゃいけない のでま介護申請したりでそれから主持検証 ってのが出てきますねそれから手紙です いわゆる候補支援のところにですね紹介上 情報提供書先ほどのクリニカルパスもそう ですよねそういったものを用意するとで あこそしてってことでえまちょっと頭文字 もちろんちょっと足りない面もあるんです けどもまず何していいかわかんなかったら あの若手の方はですねこういうのを利用し てあ準備すればいいんじゃないかなって いうことでちょっとあげてみました やっぱり大切なはあなたのカンファレンス しますよっていうのがですね簡単さんに 伝えるのが非常にいいかなと思いますこの あなたのってのがすごいポイントになるか なと思い ますそうするとまこれら臨床水のを含めて 全人的量キュアケアをあのやってくのは 意思だけじゃなくてやっぱ多食種でやっ

てくのが必要かなっていうことでこれらを 全部くるうまくあの流れるためには多食種 共同っていうのが必要になるかなっていう ことでま1人の患者さんを見てく時にま ここら辺のスキルが必要ですよっていう ことがま皆さんお分かりいただけたかなと と思いますあのこの3つですねあの全人的 な視点とアプローチ人生の視点と アプローチ地域の視点とアプローチって ことで臨床水路え全人的医療キュアとケア の視点多食強度っていうところをまず医学 性にしっかり教えることで医学生だけじゃ なくて意思にも必要な能力だ支出能力って 書いてありましたのでえ臨床研修にもここ を指導していくことそれから若手の先行位 ですねにもそれぞれの家で指導していく ことっていうのが必要になってくるかなと 思いますでなぜこれが必要かって言うと ですね最近この言葉あの皆さん聞いたこと あると思うんですね丸もと言われるやつ ですねマルチモビリティですねま複数の 慢性疾患が1個人に並存している状態で 中心となる疾患を特定できないいろんな ものがありますよって話ですでですねこれ 僕も調べてびっくりしたんですけども実は 18歳以上で 歳で既に2つ抱えていたらおそらく残りの 50年ぐらいはずっと付き合ってことに なってくなるんでこの丸もに対してあの 対応ができなきゃいけないで65歳以上で は62.8ですからまおそらくこれは もっともっと上がってくと思うんですけど も非常に顧問な状況かなとさらに個別性が 高い状況かなっていうことでこれに対応 するためにはもう全人的な視点とか人生の 視点とか地域の視点が少なくとも必要に なってくるよというのが出てくるとでです ねこの実は丸もなんですけど最近あの皆 さん聞き耳にすると思うんですけど実は あの今年え5年生のあのまとめの時にです ね僕何回かやらせていただいたんですけど 丸もというのを5年生の段階で最後まで 聞いたことなかったのは全員でした1人も 丸もって何ですかという状況でしたそう すると実は教えきれてないからこれから 必要なあのいわゆる言葉あるいはスキルな ののに実は知られてないよっていうのが あるのでこれを広げていかなきゃいけない ねでそのこれがあるからこそこの3つの 視点をですねしっかりやってくださいって なってんじゃないかなと私はちょっと考え ておりますあのここの書いてある絵はです ねくすっと笑っていただければちょっと いいかなと思いますしま実際本当に プリント出てきて可愛いですよねでですね

この丸もなんですけどもえっと2月にです ねえっと県立用病院のですねえっと木島 先生にですね少しご講義いただこうかなっ ていうのがもう約束取れましたので2月の えっと第2週のこのオンラインセミナーで はちょっと丸もの話をさせていただきます でさらにですねこの丸もに入る前の段階で 例えばキュアとケアとかえ高齢者をどう見 ていくかえ昨年も私がですね1月2月3月 に話したんですけどもそういった話をです ねえ来月はさせていただこうかなと思い ますで最後のこの社会の視点とアプローチ なんですけどもこれよう分かりません正直 あの調べたんですけどもいまいピンとこ ないし学生に教えるのちょっと酷なのか なって感じがするんですねでよく見ると ですねこういう風に書いてあるんですね 社会保障とか疫学医学統計法医学社会の 構造や変化から捉える量とか社会科学の 視点から捉える量って書かれていて基本的 にあのまず上の3つができないとですね なかなか無理かなさまもちろんいわゆる これま公衆衛星とか行政とかの視点が入っ てくんのかなっていうとこなので基本的に はまず医学生にはしっかりと患者さんを 見れることコミュニケーション取れる ことってのがポイントとなってくると思う のでこういうのを教えるのはですねあのま 大学の使命かなと思ってますのでえ七病院 でえご指導いただいてる先生方はですね もちろん得意であればですね教えて いただければいいかなと思うんですけども ま無理に教える必要もないのかなと思って おりますテイクホームメッセージですあの 今日はこのの話えっと今意思に必要な資質 と能力のお話をさせていただきましたでで 見て考える意思になるっていうのが大切か なと思いますそのための知識行動を身 につけて患者さんの背景それから家族の 背景も見れるようになりましょうってのが ポイントだったかなと思いますでですね 今日あの学生さんにも同じ講義させて いただいて最後にこの絵を出させて いただいたんですねえザドクターっていう ですねえっとサムエルルークペルデスって いう方がですね書いた絵なんですけどもま 切手とかなってるんですね実はこれま1つ のある意味風がらしいんですけどもま子供 さんがいてドクターですまごご両親がい てってなって まいわゆる医師の方が医師が患者さんを しっかり見ててどうすることがこの人に とってベストなのかなベターなのかなって いう話をえ書いてるっていう風に書かれて んですけどその裏には色々風があるらしい

んですがまこれがあるまちょっと僕が読ん だ文章に書かれててこれからの意思にに 必要な支出能力で患者さんをしっかり見る ことですって書いてあったんですけど実は これのじゃないですよね191891年の 時に既にこれ書かれてたってことはこれ からも意思に必要な支出能力ですよねと私 は思って今回講義であの学生さんに提示さ せていただいたのとま皆さんに最後これも 見ていただいてやっぱり患者さんを見 るっていうのは非常に重要なのかなって いうのま私の最後のメッセージとしてえ 受け取っていただけるといいかなと思い ますえありがとうございまし たはいババ先生ありがとうございました えっと今日はあの午後に学生の講義をです ねえした内容とそっからちょっとこう発展 をしたま追加の部分も含めて今オンライン で補充したということになりますけども あの皆様からですねえっと今あのババの方 で抗議した内容セミナーさせていただいた 内容について質問等いかがでしょうかあの 直接お話いただいても結構ですしチャット にえ渡当てに送っていただいても結構です しいかがでしょうあの今日のアンケート ですねえZOOM閉じる時パソコンの方で は立ち上がるようになってますが タブレットの方今チャットの方にURLを 入れましたのでそちらの方に入れておいて いただいても結構ですいかがでしょうかま 学生がこんなことを考え一応教えてもらい ながら今度はえ実習に先生方の元に行く あるいは今日参加の学生さんはこういう ことをま勉強してるんだということが えっとご理解いただけるといいかなと思い ますたえっとご質問がありますか田村さん 田村先生かはいあどうぞはいあ初めまして えっと新潟卒で今北大学で救急してます 田村といいます僕の剣士の頃の学生の頃の 指導のババ先生の講義を聞けて大変勉強に なりました えっと確かに質問コメン質問かコメントな んですけどま実際働いててやっぱりですね あの的なてか病気だけ見てればいいって いう状況が結構少なくてやっぱり隊員支援 とか配慮家族の背けに配慮したとかも非常 に大事だなと思っていてでやっぱ僕学生の 頃にババ先生の元でついて色々こう家族へ の説明とか完全の説明とか聞いててまそれ が今に生きてるなと非常に思っていてま 説明がうまいそういうこうドクターとか 指導意について勉強するってのがなんか今 になっていきるですけどまば先生こうご 家族とか患さんにこう説明する時になんか 心がけてることってなんかありますかそう

ですね あの1番心がけてることはですねま色々 心がけてんですけど1つはあのちゃんと 医療者がフォローに回るバックについてる よ見放さないよっていうことはしっかり 伝えた方がいいのかないわゆる孤立化して しまうとやっぱりあれは孤立化する恐れが ちょっとでも感じるといや無理です無理 ですとか言い始めると思うのでいわゆる 医療者がですねしっかりくっついてますよ フォローしますよバックアップしますよて いうのをしっかり伝えるっていうのは重要 かなと思いますしまその中で今度経済的な 面とかがまた出てきたりあの距離的な面が ですね出てくると思うんですけどそういっ たところを配慮していくよていうのは非常 に悩ましいですけど常に考えてる点かなと 思いますというかそんなに褒めていただい ていやそんなことあったかなすいません ありがとうございますいやあのなんか優し さがれてるんですよねわ先生の診療は結構 いろんな医者ってなんて言うんですかね俺 様の医療やってやるぜみたいなやつが結構 多いんでそういうのじゃないっていうの僕 はなんか学生の頃に学んだんでそれが非常 に今生きてるいありがとうございます今日 は話聞てかですありがとうございました ありがとうございますはい田村先生 ありがとうございますあの引き続きまた よろしくお願いいたしますあの他いかが でしょう かよろしいでしょうかねバ先生何か追加 ありますそうですねあの今日もあのあ ちょっとしいの先生方各あの実習にのしい の先生方えっと視聴いただいてありがとう ございますえっとま1週間とかの期間です となかなか伝えることは難しい内容なのか なと思うんですけどもえっと1ヶ月4週 ですね中ではですね伝えることができるか なということですがあの気負ってですねま 皆さん伝える必要ないかなと皆さんのやら れている診療そのものをですね見せて いただければらく伝わるものはあるんじゃ ないかなと思うのであのこういう風に出た からって言って気負ってやる必要はないか なっていうとこは1つのメッセージかなと 思いますただあの文書にされたってことは ですね各医学部でこういうことをしっかり 今度学んでからえ臨床に出ましょうねって いう風にななってますのであの知らないと 逆にまずいかなていうこともま1つけ加え させていただきます今日はご視聴あの ありがとうございましたはいありがとう ございますそうですねあの今度先生方の とこにお世話になる学生はこういうことを

知ってるっていう前提でいきますしあの 今後はこういうモデルラカリキュラムが 重要だっっていうことがおそらく医学教育 センターの方からもえ次から次へと情報が 行きますのであそれ聞いたことあるよっと 思っていただけるといいですねはい ありがとうございましたえっとそれでは ですねえ本日のセミナーこれで終わりにし たいと思いますあの本日も皆さん ありがとうございましたお疲れ様でした

第89回新潟大学医学部医学科総合診療学講座Onlineセミナー
●スペシャルレクチャーで、みんなでGeneral Mindアップ！
『総合的に患者・生活者をみる姿勢』について考える　
～医学教育モデル・コア・カリキュラムの改定を受けて～

馬場晃弘先生　新潟大学医学部医学科総合診療学講座

令和4年医学教育モデル・コア・カリキュラム改訂版で新たに示された医学生及び医師にとって重要な資質・能力である「総合的に患者・生活者をみる姿勢」に必要な４つの視点「全人的な視点」「地域医療の視点」「人生の視点」「社会の視点」について学びを深める。
医学生、研修医の指導医としても知っておくべき視点であり、また、その教育は多職種協働にも及ぶため、指導する立場にある全ての医療職の方々にも知っておいていただきたい項目についてお話いただきます。