介護予防ケアマネジメントC（私のプラン）の活用について

介護予防ケアマネジメントC（私のプラン）の活用について

介護予防ケアマネジメントCの活用につい てお話をいたしますケアマネジメントC ですが厚労省の通知等ではケア マネジメント結果に基づき本人が自分の 健康作り介護予防の活動について主体的に 取り組むものとされてい ます公的民間に限らず様々な介護予防に つがる事業等が地域において展開されて いる本誌においてもケアマネメンとCの さらなる活用の場面が広がり利用者さん 本人の主体的な活動につながることを願い プランへの記載方法や具体的事例等につい てお伝えさせていただき ますそれではスライドの方に参ります国に おける介護予防ケアマネジメントの種類 です介護予防支援として行うケア マネジメントと同様で利用者の状況に応じ て必要なケアマネジメントが適切にに選択 されることが必要 ですケアマネジメントのプロセスを評価 することとしており介護予防サービス及び 介護予防生活支援サービスを卒業後一般 介護予防事業につながる可能性も意識し 利用者にセルフマネジメントの意識が定着 するよう介護予防ケアマネジメントを展開 する必要があり ます本市では原則的な介護予防ケア マネジメントケアマネジ Aと初回のみの介護予防ケアマネジメント ケアマネジメントCの2種類を使用し実施 してい ますどちらで介護予防ケアマネジメントを 実施するとしても利用者による主体的な 取り組みを支援し利用者の気づきや意欲へ の働きかけ具体的な目標の設定などにより 利用者の自立を最大限に引き出すよう支援 を行うことが重要です ケアマネジメントCで使用するケアプラン の様式についてです介護予防サービス支援 計画書または私のプランケアマネジメント C結果等記録表のいずれかの様式を用いて ください私のプランは本市独自の様式で サービス担当者会議や定期的な モニタリングを行わないケアマネジメント Cがより効果的に実施できるよう面接の中 で利用者と共に書き込み完成させることが できる様式としています作成にあたっては 私のプランに関する手順介護予防ケア マネジメントの手引き本編をご参照 くださいなおこちらの手引きについては 京都市情報官に掲載をしており ます介護予防サービス支援計画書を用いる 場合は介護予防支援ケアマネジメンAと 同様に作成していただきますがケア マネジメントCを実施する場合はスライド

に表示されている項目の省略が可能 です次に介護要望サービス支援計画書の 様式です青色の色付けをしている箇所に ついては省略可能な箇所となり ます次に私のプランの様式です表面及び 理名をそれぞれ参考として載せており ます次に私のプランの記載手順とポイント についてお話しいたし ます私のプランについてそれぞれの項目が 介護予防サービス支援計画書の中のどの 項目に該当するかとを記したものとなり ます介護予防サービス支援計画における 目標とする生活に該当するのが丸1の数 ヶ月後の私の姿 です私のプランでは数ヶ月から1年を目処 に活動を行った結果達成可能な具体的な 目標を設定して くださいまた評価についてはここで設定し た目標の時期以降に実施して ください担当者メッセージ欄には担当者 から利用に向けたコメントを記載して ください利用者が住民主体の介護予防活動 などに取り組む場合においては活動を継続 し目標が達成できるように利用者を応援 できるようなメッセージを記載して ください次に介護予防サービス支援計画書 におけるアセスメント領域と現在の状況に 該当するのが丸2の現在の状況欄 です この欄にはこれまで聞き取った情報を利用 者と共に整理し書き込んで ください利用者自身に現在の状況について 考えてもらうことで健康感などを引き出す とともにやり取りの過程で得られた事実も 担当者から示しながら現在の状況が総合的 に把握できるように取り組んで ください運動移動日常生活社会参加健康 管理のそれぞれについて該当する項目の丸 を塗りつぶすとともに趣味や日課等につい てはクーラン部分に具体的に記入して くださいまたその他にも該当する事項が あればその他の欄に追加で記載して ください次に介護予防サービス支援計画書 における本人家族の意欲意行に該当するの が丸3のどんな風になりたいかですかの欄 です 丸2の現在の状況と同様にあらかじめ記載 された項目について丸を塗りつぶす他利用 者のなりたい姿を引き出し具体的に記載し て ください現在の状況をどのように捉え今後 どのようになりたいかについて主体的に 考えてもらいながら本人の意識や意欲を 引き出す支援を行うことが必要 ですまた利用者自身が持つイメージと担当

者が面接の中で把握した事実をすり合わせ ながら利用者が意欲や期待を持てるよう 配慮して ください次に介護予防サービス支援計画書 における目標に該当するのが丸4の維持 改善を目指すこと ですこの欄には介護予防日常生活支援総合 事業の介護予防ケアマネジメントやケア マネジメントCでは市場生活の活動性を 高めることによる介護予防を促すため目標 達成に向けて地域活動や趣味スポーツなど に取り組めるよう支援し ますまた高齢者自身が地域で何らかの役割 を果たせる活動を継続することにより結果 として介護予防につながるという視点から も単にそれを補うサービスを当てはめるの ではなく地域の中で生いや役割を持って 生活できるような居場所に通い続けるなど 新身機能活動参加にバランスよく アプローチしていくことが重要 です利用者本人が理解した上でいか 取り組んでいけるように利用者の状況を 踏まえつつ達成可能で具体的な目標を設定 して ください5番6番には利用するサービス等 を記載し ます介護予防サービス支援計画書における 本人等のセルフケアや家族の支援 インフォーマルサービス民間サービスに 該当するのが5番の民間サービス等 ですまた介護予防サービス支援計画書に おける介護保険サービスまたは地域支援 事業に該当するのが6番の公的サービス ですケアマネジメントCでは一般介護予防 事業等の地域支援事業のサービスや緊急 通報システムなどの本市が独自に実施する 事業を記載して ください介護予防サービス支援計画書に おける事業所利用先に該当するのが7番の 事業所 です8のチェックリスト結果には基本 チェックリストの当該項目数から プログラムごとのリストの項目数を分母 該当した項目数を分子として枠内に記入し て ください9番の実施にあたっての留意事項 には本人やサービス提供者が介護予防に 関する取り組み等を実施していく上で留意 すべき事項があれば記載して くださいヒアマネジメントCでは失費や 障害を踏まえた生活上の留意点を本人や 家族 サロンなどの運営書体に伝えておくことや 本人の状況が変化した場合に地域包括支援 センターにすぐに相談に来てもらえるよう

な関係作りも必要 です介護予防サービス支援計画書における 計画に関する同意に該当するのが丸10の 計画に関する同意欄になり ます介護予防サービス支援計画書を用いた 際に使用をする介護予防支援介護予防ケア マネジメントサービス評価表に該当するの が11番の評価結果記録欄 です私のプランを用いてケアマネジメント Cを実施する場合の評価結果については この欄に記載して ください本市ではケアマネジメントCに おいて少なくとも1年以内に1回目標の 達成状況や支援内容の適など把握し評価を 行うことを求めています実施にあたっては 訪問が望ましいですがケアマネジメントC においては利用者の生活状況等に応じて 来所や電話等により実施することも可能 です評価の時期については1番の数ヶ月後 の私の姿で設定した期間以降に実施し ます私のプランの理名についてです利用者 自身が必要に応じて活用することを想定し ておりケアマネジメント市の実施にあたっ て必須の様式ではありません特に住民主体 が運営する活動場所や支援を中心に介護 予防に取り組む場合は専門職が直接関与 する機会が少ないためケアマネジメント 結果などを保管し取り組みの経過など本人 が記録するという仕組みが求められます このため私のプランの理念にはセルフ マネジメントの一助となるように私自身に ついてと活動記録の様式を設けてい ます私自身についてのラには複数の視点 から振り返ってもらうことで自分自身に ついて再確認してもらうことを目的として い ますこの中で目標の達成に向けて改善の 必要な課題の抽出に終わらず利用者自身が 持つ強みについても再認識してもらうこと が重要 です活動記録のLANは利用者に介護予防 活動などの取り組み状況を記録してもらう ことで達成感や充実感を感じてもらうと ともに新たな出会いや気づきなど参加して 良かったと思える前向きな感情に気づく ことを1番の目的としてい ます次に私のプランを活用した具体的事例 についてお話しいたし ます事例の記載内容は介護予防サービスの 利用を終了し介護予防ケアマネジメントC を実施した上で一般介護予防事業等に つながった事例を想定し作成してい ますそれでは事例の概要についてお話しし ます事例の方はaさん778歳陽子園1 長女夫妻と同居されており子供は長女お

1人 です60代の時に同年の夫と死別されその 後お1人で暮らしていましたが情緒不安定 となり70歳頃まで精神家を受信してい まし た65歳の時に両日座人工関節痴漢術を 終えました星座やしゃがむ姿勢は禁止され ています 右膝痛があり ます屋内は歩き屋外はテジを使用して移動 し ます1年前の77歳頃までは歩行機を使用 していましたが今は使っていませ ん高血圧症に対し内服治療中 です70歳頃に下の部分入れはを作りまし たが装着するのを忘れがちです 事例の概要の続きです結婚してからも 生まれ育った同区内で生活しています町内 会に加入してい ます手先を使う作業や調理や庭の花を 育てることがお好き です夫が生きていた頃は夫と全国のシジを 巡ることが好きでしたまた近所の神社へお 参りするのが日課でしたお伊勢参りは新婚 旅行以降大変思い出深いとのこと です長女夫妻とは大変仲がいいです今は 長女夫妻の役に立ちたい新しいことに チャレンジしたいと思ってい ます介護サービスの相談状況については 以下の通りです70歳の時に主人医の助言 で新規申請をしまし た陽子園2位でしたが介護予防サービス などを利用しませんでし た75歳の時に被殺があり法令サポートに 相談されまし た前回の認定は機嫌切れのため再度新規 申請し陽子園2の認定が出ました週2回の 介護予防通所リハビリテーションを開始し 後期をレンタルしまし た1年近くの頑張りで次の目標をつけた ため介護予防サービスの利用を卒業いたし ましたそしてケアマネジメントCを開始 するに至ったという事例 ですここで自立支援加算についてお話し いたしますこの事例のAさんの場合は介護 予防サービスを3ヶ月以上継続して利用し ていたためケアマネジメントC実施後3 ヶ月の間に再び介護予防サービスの利用が なかった場合担当の高齢サポートが事実 支援加算を算定でき ます次に介護予防サービス支援計画書の 記載例をお示しいたしますケア マネジメントAの様式の項目を全て記載し た場合の例と介護予防ケアマネジメントC の際に省略できる項目を記載した場合の例

です次に私のプランを作成した場合の記載 例です次のスライド以降で各項目の記載例 について解説いたし ますまず丸1の数ヶ月後の私の姿では利用 者と計画作成者で達成する時期を すり合わせ利用者のなりたい姿に関する 思いに沿って目標を記入しています 達成したかどうかを評価する時期は設定し た時期以降ということになる でしょう被災例では1年後の姿も記載する ことでその先の意欲の向上につなげること を目的としてい ます担当者からのメッセージにはケア マネジメントC実施後も継続して相談し やすくなるような働きかけとなる メッセージを記入し利用者との関係作りを 図るラとしても活用すると評価など今後の ケアマネジメントに役立ち ます次に2の現在の状況については利用者 が自身で書き込んだりチェックをすること を想定してい ます計画作成者が記入を手助けする場合に は現在の思いを意欲に転換できるように 促し記載しています例えばまるまるができ なくなったをまるまるできるようになり たいとするなど前向きに取り組めるような 記載へ変換するなどできると思い ます様式にない内容はその他の項目を活用 し記載して ください3のどんな風になりたいですかに ついては2と同様に利用者本人が書き込ん だことと利用者本人の思いを担当者が転換 して記載しています その他の項目を活用し意欲移行を引き出し 記載することでより個人に即した内容と なり ます被災例では健康管理団に栄養や航空 ケアに関する項目を追加してい ます4の被災例では家族の夕食を作り続け たいを目標としてい ますケアマネジメントAでは利用者への 意識付けのために 数値にするなど具体的な目標を表記する 場合もありますがケアマネジメントCでは 抽象的であっても利用者の言葉や思いを 表現することで主体的な介護簿への意識に つながる可能性があり ます被災例の 567の項目では利用者本人がすること できていることを重視して記載してい ます本へプランを交付する際にはマーカー で色付けするなど工夫すると自己効力感を 高めることにつながり ます事例では健康長寿サロンでの体操や ちりへ地域介護予防推進センターの教室に

参加されている状況を記してい ます頻度や期間の記載について定めはあり ませんが本人にもキアチーム内でも分かり やすいように工夫し役立てて くださいサービスの利用先に関する留意点 を記載しケアチームで共有するのもいい でしょう8は基本チェックリストの活用欄 です基本チェックリストについては介護 予防ケアマネジメントの手引きなども参考 にして ください9の実施にあたっての留意事項に ついては主持医だけでなく関わった専門職 から教わったことなども留意点として記入 でき ます事例の場合は過去に通っていた通称 リハビリテーションの医学療法士からの 助言を載せ運動に取り組む際の留意点を 継続して心がけられるようにしてい ます以上で介護予防ケアマネジメントCの 活用についての説明を終わりますご清聴 いただきありがとうございました DET

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